17例妊娠中晚期完全性子宫破裂临床分析

苗欣欣，赵福杰

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

子宫破裂指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩中发生破裂，按破裂程度可分为完全性破裂和不完全性破裂，妊娠期完全性子宫破裂发生率低，干预时间窗短，严重危及母儿生命。正确认识妊娠期完全性子宫破裂的高危因素，早期诊断、迅速干预能够最大程度改善母儿预后。本研究回顾性分析中国医科大学附属盛京医院收治的17例妊娠中晚期完全性子宫破裂 （自发完全性子宫破裂，不包括分娩期及引产时发生的子宫破裂） 患者的临床资料，探讨妊娠中晚期完全性子宫破裂的高危因素、临床特征及处理方法，旨在为早期诊断及预防提供参考。

1 材料与方法

收集2012年1月至2018年4月中国医科大学附属盛京医院收治的17例妊娠中晚期完全性子宫破裂患者的临床资料，对患者的一般临床资料、临床表现、临床处理、术中情况及母婴结局进行归纳总结。

2 结果

2.1 一般临床资料

我院同期共收治孕产妇110 652例，妊娠中晚期完全性子宫破裂17例，发生率0.015%。妊娠中晚期完全性子宫破裂患者年龄23～45岁，平均 （34.5±6.1）岁；孕 18+4～39+2周，均为单胎；初产妇8例 （47.1%），经产妇 9例 （52.9%）；妊娠中期3例 （17.6%），妊娠晚期14例 （82.4%）。1例为26周双角子宫宫角破裂 （子宫畸形），1例为18周+4子宫角妊娠破裂 （异位妊娠），其余15例均为瘢痕子宫，均有子宫或输卵管手术史（一次剖宫产术6例，二次剖宫产术1例，腹腔镜核瘤术4例，腹腔镜输卵管切除术4例）。距离前次手术时间11～250个月，平均 （68.3±64.4） 个月。规律产检13例，未规律产检4例；本市10例，外市7例。

2.2 临床特征

临床症状包括腹痛 （16例）、恶心呕吐 （2例）、呼吸困难 （3例）、不能平卧 （4例）、腹胀 （3例）、阴道流血（2例）、休克 （11例）。胎心监护无反应型或胎死宫内11例。查体可见腹部压痛阳性14例，超声或CT提示异常14例，盆腹腔积液10例、子宫肌层不连续4例、宫腔内包块1例、未见异常3例。术前疑诊结果包括子宫破裂 （9例）、腹腔内出血 （3例）、胎儿宫内窘迫 （2例）、胎盘早剥 （1例）、肝破裂 （1例），异位妊娠破裂 （1例）。

2.3 手术

患者均行开腹探查，同时行剖宫产或剖宫取胎术。1例双角子宫宫角破裂行宫角切除术，2例行次全子宫切除术 （1例子宫纵行破裂口长约15 cm，探查子宫前壁已无正常肌层，无法缝合；1例为患者术前出现心脏骤停，术中子宫持续不收缩），其他患者均行子宫破裂修补术。术中见腹腔内游离积血100～4 000 mL，平均 （1 700±1 105.7） mL。3例破裂部位为子宫下段 （来自剖宫产瘢痕子宫破裂），14例破裂部位为子宫体部 （非剖宫产瘢痕子宫破裂部位均为子宫体部）；7例剖宫产瘢痕子宫破裂患者中4例破裂部位为子宫体部。

2.4 母儿预后

术后患者转入重症监护室7例 （41.2%），1例 （5.9%）死亡。死亡患者临床表现为上腹痛、子宫下段压痛阴性，急诊室初诊怀疑外科急腹症，完善相关检查后离院，后腹痛加重返回，急诊以“腹腔内积血；失血性休克；孕28周，单胎；瘢痕子宫妊娠 （一次剖宫产术后） ”收入院，术前出现心脏骤停及胎死宫内，心肺复苏后恢复自主心跳，术中见子宫底部破裂口（约5 cm） 活动性出血，腹腔内积血 （约4 000 mL），术后因多脏器衰竭死亡。16例患者均病情好转出院。

围产期患者14例，5例发生胎死宫内，1例放弃治疗后新生儿死亡，2例新生儿头部MR提示脑白质损伤，6例预后良好，围产儿死亡率42.9%。其中外市转入我院4例发生胎死宫内。腹腔内积血量＜1 000 mL 4例，1例 （孕26周+6） 胎死宫内未进入围产期，3例进入围产期，Apgar评分均为10分，新生儿预后良好。

3 讨论

3.1 妊娠期完全性子宫破裂的高危因素

研究［1-2］显示，前次剖宫产史是妊娠期及分娩期子宫破裂的主要危险因素，本研究中17例妊娠期完全性子宫破裂患者剖宫产史7例，与以往报道一致，提示瘢痕子宫是妊娠期完全性子宫破裂的高危因素。14例 （82.4%） 破裂部位为宫体，说明子宫体部瘢痕更“脆弱”，临床医生更倾向于选择剖宫产终止妊娠［3］。完全性子宫破裂的危险因素还包括： （1） 子宫畸形。本研究中1例孕26周宫角破裂，为双角子宫畸形，因此当畸形子宫妊娠时，应警惕子宫破裂的可能。（2） 胎盘植入。绒毛侵入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，会导致子宫破裂，有研究［4］报道胎盘植入与非瘢痕子宫破裂密切相关 （OR=20.82，P=0.005）。（3） 难产。研究［5］显示发展中国家梗阻性难产是导致完全性子宫破裂的主要危险因素，且母儿预后更差，子宫切除率也更高［6］。（4） 诱导分娩。多项研究［7］证实前列腺素制剂、缩宫素诱导分娩或缩宫素加强宫缩是瘢痕及非瘢痕子宫破裂的重要危险因素。（5） 巨大儿、多次孕产史、过期妊娠。这可能与子宫容量过大，子宫肌层变薄有关。其中，难产、诱导分娩、巨大儿、多次孕产史、过期妊娠为分娩期完全性子宫破裂的危险因素。值得注意的是，随着女性妊娠年龄增大、各类微创妇科手术的开展，曾接受子宫、输卵管手术 （肌瘤/腺肌瘤核除术、输卵管/宫角切除术、子宫成形术、子宫部分切除、各类宫腔镜手术及刮宫等） 患者逐渐增多，很多初产妇在未进行剖宫产前已是瘢痕子宫人群，而且瘢痕子宫类型日益多样化，因此临床工作中应对不同类别的瘢痕子宫保持敏感性。

3.2 妊娠期完全性子宫破裂临床特征、早期诊断及预后

本研究中，16例以腹痛为主诉，持续性腹痛是完全性子宫破裂的主要症状，常伴随的不典型症状包括恶习呕吐、呼吸困难、不能平卧、腹胀、阴道流血、休克。不能平卧可能是因为腹腔内积血刺激膈肌所致，在疾病早期、出血量较少时即可出现，早期识别有利于快速诊断。恶习呕吐、呼吸困难、腹胀、休克等往往出现于疾病后期，腹腔内积血增多，循环不稳定，胎盘循环受到影响，往往预后较差。

本研究中，14例 （82.4%） 腹部查体阳性，子宫破裂处压痛呈阳性，提示查体对于子宫破裂的诊断较为敏感，以往更多关注剖宫产瘢痕子宫，查体时注重子宫下段的压痛情况，本研究发现在妊娠期完全性子宫破裂中82.4%患者子宫体部瘢痕破裂，剖宫产瘢痕子宫破裂7例中，有4例 （57.1%） 破裂部位为子宫体。本研究中死亡1例，为剖宫产瘢痕子宫妊娠，主诉为上腹痛，查体子宫下段压痛阴性，初诊为外科急腹症，术中见子宫底破裂，提示临床不仅要关注子宫下段瘢痕破裂，也要考虑到子宫体破裂的可能，剖宫产瘢痕子宫妊娠患者出现持续腹痛、子宫下段压痛阴性时应注意有无子宫体压痛，避免漏诊。

本研究中，4例胎心监护提示为反应型，这并不能排除子宫破裂发生的可能，因为在子宫破裂发生早期胎盘循环未受到影响。本研究中，14例 （82.4%）影像学检查提示异常，其中10例检出盆腹腔积液，4例检出子宫肌层不连续，检出比例较低，可能与胎儿遮挡、破裂口小等增加了检查难度有关。3例超声结果未见异常，提示当超声检查阴性结果时不能排除子宫破裂的可能。本研究腹腔内积血量＜1 000 mL 4例，3例进入围产期，新生儿预后良好，可能与母体出血量少、胎盘循环影响小有关。然而子宫破裂一旦发生，随着破裂口增大、出血量增多，母儿预后会越来越差，外市转入我院4例均胎死宫内，可见早期诊断并立即剖宫产终止妊娠对于改善母儿预后至关重要。本研究中，1例择期剖宫产术患者术前准备时出现不能平卧，子宫下段压痛阳性症状，而胎心监护与超声检查结果均为阴性，术中见子宫下段原切口瘢痕破裂口 （约6 cm）。因此，子宫破裂早期诊断应紧密结合病史、临床表现、查体及辅助检查，不能单纯依赖超声或CT、胎心监护等辅助检查，辅助检查阴性结果亦不能排除子宫破裂的可能。

3.3 妊娠期完全性子宫破裂预防

有研究［8］报道妊娠期完全性子宫破裂发生率为0.07%，本研究结果显示发生率 （0.015%）较低。目前，瘢痕子宫群体庞大，瘢痕子宫不是预测妊娠期发生完全性子宫破裂的可靠指标，亦不能仅依靠子宫破裂早期诊断及处理来改善妊娠结局。笔者认为妊娠期完全性子宫破裂预防包括以下几个方面： （1） 剖宫产切口的处理。剖宫产切口一般应取子宫下段，子宫体部剖宫产、“T”形切口、“J”形切口等均会影响创面愈合，增加子宫破裂发生的风险，本研究中剖宫产瘢痕子宫破裂7例，有4例破裂部位为宫体，不排除与切口位置选取有关。如果剖宫产术中因取胎困难等因素取非下段横切口，应于手术记录中记载，并告知患者再次妊娠的风险，孕期应严密随诊。ROBERGE等［9］认为单层缝合后子宫下段前壁肌层厚度较双层缝合薄，对子宫破裂没有显著影响，而单层锁边缝合子宫破裂的风险高于双层缝合。（2） 腹腔镜肌瘤核除术 （laparoscopic myomectomy，LSM） 后创面的处理。目前没有足够证据表明LSM术后子宫破裂风险高于开腹肌瘤核除术（laparotomic myomectomy，LTM）［10］。PARKER等［11］认为LSM术后子宫破裂与肌瘤的大小、数目、位置、是否穿透宫腔，切开、缝合的技术与方法，妊娠时间间隔等有关。研究［12］显示，LSM相对于LTM需要更多的缝合技巧与经验，缝合困难、残腔血肿形成、过多使用电能量均会影响子宫切口的愈合。单、双极电凝带来的热损伤可阻断正常组织血供，还会损伤利于瘢痕愈合的假包膜［11，13］。鉴于缝合技巧的差异以及避免死腔形成对预防血肿的重要性，多层缝合似乎更好。（3） 腹腔镜输卵管切除后创面的处理。在腹腔镜输卵管切除术中，电能量常常用于切割与止血，术者大多不进行常规缝合，STANIROWSKI等［14］认为热损伤可能削弱宫角子宫肌层，增加妊娠发生子宫破裂的风险。因此，当异位妊娠部位靠近宫角时，尽量避免应用电能量切割与止血，留下足够的浆膜和子宫肌层组织进行适当缝合，即便如此，随着孕周增加，宫腔压力增大，宫角瘢痕处也有发生破裂的风险。

综上所述，瘢痕子宫是妊娠中晚期完全性子宫破裂的主要危险因素，应警惕有子宫或输卵管手术史的孕产妇。诊断应紧密结合病史、临床表现、查体及辅助检查，早期诊断、迅速终止妊娠有利于改善母儿预后。恰当处理子宫或输卵管手术中创面，加强瘢痕子宫患者孕期随诊及宣教是改善妊娠结局的根本所在。