中西医结合治疗变应性血管炎研究进展

张幼雯，宋奎全，王玉涛，李安举

变应性血管炎是一种主要累及真皮上部毛细血管和小血管的炎症性、过敏性反应的皮肤病[1]，又称为过敏性血管炎、白细胞破碎性血管炎[2]，以青年女性多见。临床表现多样，主要表现为小腿及足踝的出血性丘疹、结节、坏死等，可伴有发热、乏力、关节疼痛等全身症状，部分患者可伴有内脏损害[3]。变应性血管炎临床病因病机多不明确，治疗难度大，易反复发作[4]。现总结近年来变应性血管炎中西医结合研究进展如下：

1 病因病机

传统中医学对变应性血管炎无明确记载，但对于类似症状、发病特征在历代文献中有较为详细的记载，多属于中医学“瓜藤缠”“梅核火丹”“湿毒流注”等病证范畴，如《医宗金鉴》曰：“此症生于腿胫……轻则色紫，重则色黑，溃破脓水浸损好肉，破烂日久不敛，乃暴风疾雨，寒湿暑火，侵入肌肤而成也”。《外科证治全书•热毒流注》记载本病：“生两腿腔，流注不定，或发一二处，色赤肿痛馈脓，乃湿热下注…如患色微红，或初期粟米，渐大痒痛相兼，破流黄水，浸淫成片，甚则腿肉浮肿”。

著名周围血管病专家奚九一教授[5]认为本病为因邪致瘀，国医大师禤国维教授[6]认为本病的致病关键为湿、热、瘀、毒，由于外感湿邪，或嗜食肥甘厚腻，脾胃失运，内生湿邪，与外邪结合，蕴结肌肤，郁而化热，热盛肉腐，气血凝滞，血络损伤，日久成瘀、成毒。崔公让教授[7]认为本病为气滞血瘀，日久化火，瘀热互结而发本病，《素问·生气通天论篇》曰：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”。故在治疗过程中，配伍少许疏肝理气药物，如木香、香附等。陈柏楠教授[8]认为本病多因先天不足、后天失调或素体阳热偏盛，外受风寒、湿热之邪，或内蕴湿热，以致蕴热成毒，搏灼营血，络脉受损，气滞血瘀而发病。孙光荣教授[9]认为本病的发生与气滞、血瘀、毒聚、痰凝等多种因素相关，其中与肾精不足最为密切。张建强教授[10]认为本病为风热、湿热、血热三者胶结入络为患。张晓琳教授[11]认为本病多为湿热致瘀，内有湿热，外有风湿热之邪入络，痹阻经络，气血凝滞，而产生结节、紫癜；郁久化热成毒，产生坏死、溃疡。

现代医学认为变应性血管炎的发病机理尚不明确，有可能是细菌、病毒、药物或化学品等因素增加了机体的致敏性[12]，从而机体产生抗体，导致Ⅲ型变态反应的出现，使免疫复合物沉积在皮肤毛细血管或小血管内皮上，最终导致皮损的形成[13]。其中下肢的发病率最高，与血管炎的组织病理学分型和临床表现密切相关，郭庆等[14]报道41例变应性血管炎均为双下肢受累。

2 辨证论治

中医中药根据辨证论治治疗变应性血管炎，总的治疗原则是清热解毒、利湿通络、养阴清热、温经散寒、行气活血[15]。分期论治或分型论治、内外合治、标本兼顾、治疗疗效好，且复发率低。

2.1 分期辨证论治 本病急性活动期治宜祛邪为主，好转缓解期以化瘀、扶正为主，兼清余邪，恢复稳定期以扶正固本为主，兼以活血化瘀[16]。陈柏楠教授[8]根据变应性血管炎发展过程将其分为3期，认为急性期为热毒之邪郁于血分、脉络损伤，治宜清热解毒、凉血活血，如板蓝根、忍冬藤、连翘、蒲公英等清解热毒；牡丹皮、生地黄、赤芍凉血活血；当归、川芎活血祛瘀；迁延期为热毒渐退、邪伏血分，治疗在清热解毒药物的基础上，重用活血通络等药物，如桑枝、鸡血藤、牛膝、当归等；稳定期为邪退正亏、气虚血瘀，治宜益气活血、化瘀散结，瘀结型应加夏枯草、皂角刺、穿山甲、连翘等活血散结药物，气虚型则重用黄芪、白术、桑寄生益气扶正固本。

蔡炳勤教授[17]将变应性血管炎分为急性期和慢性缓解期2期，急性期为疾病早期或复发活动期，皮损呈急性进行性加重，甚至发生出血性水疱或坏死性皮炎，伴低热、肌肉关节疼痛、口干口苦、小便黄、大便干结，舌红、苔薄黄，脉滑数等全身症状，证属湿热下注证，治宜清热利湿活血，方选自拟五草汤，药物组成为茜草、紫草、仙鹤草、豨莶草、旱莲草加减；慢性缓解期为皮肤血管炎慢性缓解期病变活动消失，病情好转、缓解或转为慢性，临床表现为逐渐稳定，溃疡逐渐愈合，全身症状可见倦怠乏力、自汗、怕冷等，舌质淡红、苔白或黄，脉弦细或濡等，证属气虚血瘀证，治宜补虚固表、佐以清热利湿，方选玉屏风散合五草汤加减。

李军等[18]依据变应性血管炎的临床特点，分为急性期、缓解期及恢复期3期辨证治疗，急性期以湿热互结证为主，邪毒犯逆，属实证，治以清热解毒、利湿为主，健脾化瘀为辅，方选四妙勇安汤加减；缓解期湿热未除，日久成瘀，且正气受损，即邪退生新，正虚留瘀于脉络，以虚实夹杂证为主，治以益气活血为主，兼健脾祛湿，方用桃红四物汤加减；恢复期该病迁延日久损伤正气，脾气渐虚，中焦失运；或后期恣食辛辣、肥腻等，而至湿滞中焦、经脉瘀阻，证型以脾虚湿滞为主，属本虚标实之证，治疗以扶正固本为主，利湿活血为辅。

张建强教授[10]认为本病的发展变化是由于邪正相争的消长变化引起的，将变应性血管炎分为急性期、好转期和稳定期3期，急性期证属“邪实热盛”，以风热、湿热为主，治以祛风清热、解毒散结，以白虎汤为主方加减；若热毒偏盛，治以清热凉血、解毒散结，方选犀角地黄汤加减。好转期证属“邪退留瘀”阶段，以余热、瘀、痰为主，治以活血化瘀、软坚散结为主，方选桃红四物汤合温胆汤加减。稳定期证属“正虚瘀结”，以虚、瘀为主，治以活血化瘀、补气散结，方选桃红四物汤加减。

朱丽丽等[19]采用中医分期辨证联合常规西药的综合方法治疗变应性皮肤血管炎32例，急性期多为湿热火毒、瘀血阻络证，治则以祛邪为主，治宜清热燥湿、解毒凉血、活血通络，方药组成：生地黄20 g，金银花10 g，连翘10 g，苍术15 g，黄柏9 g，生薏苡仁20 g，天花粉15 g，白茅根15 g，当归10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，丹参15 g，紫草15 g，牛膝10 g，生甘草6 g；缓解期多为气虚血滞、瘀血阻络证，治则为扶正祛邪、标本兼顾，治宜益气活血、化瘀散结，方药组成：生黄芪20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，连翘10 g，玄参10 g，当归10 g，川芎10 g，丹参15 g，赤芍、白芍各15 g，鸡血藤15 g，地龙10 g，皂角刺10 g，牛膝10 g，生甘草6 g。通过研究发现采用综合疗法治疗变应性皮肤血管炎，可以促进药物相互协同作用，不仅能有效地减轻和改善局部症状，而且复发率低、安全性高。

2.2 分型辨证论治 李娟娟等[20]总结边天羽教授临床经验，将变应性血管炎分为毒热血瘀型和气血两虚型，其中早期多为毒热血瘀型，采用犀角地黄汤、消毒饮、三黄汤、桃红四物汤等方剂，晚期多为气血两虚型，宜用十全大补汤或八珍汤治疗。

常魁周[21]将70例变应性血管炎患者分为气虚血滞型和湿热火毒型，气虚血滞型用药为：生甘草6 g，连翘、当归、皂角刺、玄参、川芎、牛膝各10 g，茯苓、丹参、鸡血藤、白术各15g，生黄芪20 g；湿热火毒型用药为：生甘草6 g，黄柏 9 g，牛膝、金银花、当归、连翘、牡丹皮各10 g，紫草、苍术、天花粉、赤芍、白茅根、丹参各15 g，生地黄、生薏苡仁各20 g，结果治疗组复发率2.9%，总有效率为97.14%，组间比较差异明显（P< 0.05），有统计学意义。

鲁楠楠[22]将61例变应性血管炎患者分为5型，其中血热妄行型，治宜犀角地黄汤；湿热火毒型，治宜黄连解毒汤辅以二妙丸；气郁湿热型，治宜柴胡疏肝散；气滞血瘀型，治宜夺命丹；湿热下注型，治宜五淋散。研究发现，中医辨证疗法和西医疗法疗效相当，但安全性和远期疗效比西医疗法有优势，值得进一步应用和推广。

韩立新[23]分析66例中医辨证治疗变应性血管炎的疗效和对复发的影响，在治疗过程中将本病分为3型，瘀湿阻络、阳虚寒凝证应用方剂为：熟地黄30 g，白芥子6 g，鹿角胶9 g，肉桂3 g，麻黄2 g，姜炭2 g，生甘草3 g；气虚血瘀证应用方剂为：生黄芪20 g，玄参10 g，茯苓15 g，当归10 g，丹参10 g，皂角刺10 g，连翘10 g，白术15 g，生甘草6 g，鸡血藤15 g，川芎10 g，牛膝10 g；湿热火毒证应用方剂为：黄柏9 g，天花粉15 g，生地黄20 g，当归10 g，牛膝10 g，金银花10 g，紫草15 g，生薏苡仁20 g，赤芍15 g，连翘10 g，牡丹皮10 g，苍术15 g，白茅根15 g，丹参15 g，生甘草6 g。研究表明中医辨证治疗变应性血管炎疗效显著，且能有效降低该疾病的复发概率。

王朋军等[24]应用萆薢渗湿汤治疗湿热瘀阻型变应性血管炎38例，治疗组予萆薢渗湿汤加味以清热利湿、活血化瘀散结，药物组成为：黄柏、云苓、丹皮、泽泻、白术、当归各10 g，萆薢、滑石、生地炭、地榆炭、丹参各15 g，通草6 g，车前草、薏苡仁、白茅根炭30 g，甘草3 g。现代研究表明，泽泻有抑制结核杆菌的作用；黄柏具有杀菌消炎的作用；丹参有抗凝血，促进纤溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成的作用[25]。

黄新灵等[26]治疗湿热阻络型变应性皮肤血管炎溃疡患者30例，在抗凝、抗感染、创面换药等基础治疗的基础上，治疗组患者给予茵陈蒿汤加减口服，方药组成：茵陈15 g，炒栀子15 g，生地黄20 g，垂盆草20 g，豨签草20 g，牡丹皮10 g，赤芍药10 g，生石膏30 g，甘草6 g，治疗后，治疗组的临床总有效率为96.67%，对照组为86.67%，研究证明，在基础治疗的同时联合应用茵陈蒿汤加减治疗湿热阻络型变应性皮肤血管炎溃疡，具有较好的临床疗效和安全性，可明显减轻患者的疼痛症状，促进创面愈合。

王斗训[27]治疗瘀热证变应性血管炎36例，在常规激素治疗基础上，治疗组加用脉管Ⅱ号胶囊（院内制剂，批准文号：闽药制字Z06106040），每次4粒，每天3次，连续服用4周。还有研究结果证明，脉管Ⅱ号胶囊具有凉血通脉、化瘀止痛作用[28]，疗效确切。

2.3 辨病论治 张力等[29]在现代名老中医赵炳南的凉血五根汤基础上加牡丹皮组成五根一皮汤，用于治疗变应性血管炎46例，结果临床治愈38例（82.6%），总有效率为97.8%。秦万章教授[30]应用三藤糖浆为主治疗变应性血管炎，方中以雷公藤为君，红藤、鸡血藤为臣，具有活血、凉血、养血的功效。其中，红藤清热解毒、活血化瘀，也可增强抗炎及免疫调节作用[31]；鸡血藤活血通经，具有行而不伤、补而不滞的特点，主要起辅助作用，增效减毒[32]。王洋等[33]应用复方甘草酸苷片联合综合疗法治疗变应性皮肤血管炎100例，患者在口服复方芦丁、维生素C、双嘧达莫等药物进行综合治疗的基础上，口服复方甘草酸苷片，每次2片，每日3次，研究证明，复方甘草酸苷片具有抗炎，抗过敏等功效。彭希亮等[34]予以口服雷公藤多甙，配合静脉滴注丹参注射液治疗变应性血管炎73例，研究过程中应用患者外周血β2微球蛋白（β2-MG）水平可以作为评价早期肾损害的灵敏指标，研究表明雷公藤多甙具有活血通络、抗炎等作用，丹参具有活血化瘀、改善微循环作用[35]，两者联合应用，能有效改善变应性血管炎患者的皮肤及肾脏病变。侯慧霞等[36]应用清热利湿饮治疗变应性皮肤血管炎32例，药物组成有金银花、土茯苓各30 g，黄芩、龙胆草、当归、柴胡、栀子、泽泻各9 g，牡丹皮、车前子（包）、生地黄各15 g，甘草6 g，整方祛邪而不伤正，清中有养，泻中有补，降中有升，邪正兼顾。

3 中医外治疗法

中医外治疗法是中医外科学的特色疗法之一，根据病情可选用熏洗疗法、箍围疗法、溻渍疗法、热熨疗法等。孙光荣教授[9]使用大黄粉外敷缓解变应性血管炎各期局部症状，初期可活血消肿，局部红肿情况显著改善；后期可托毒排化腐生肌、排脓脱毒。张建强教授[10]认为外治法在本病的治疗中起到了决定性作用，急性期局部应用银翘三黄膏、新癀片或马黄酊等，以促进创面收敛，防止伤口炎症扩散[5]。王见宾等[37]认为本病的皮肤表现为红斑、风团、丘疫、紫癜者用三黄洗剂（黄茶、黄柏、大黄）外搽；清洁创面可外用生肌玉红膏或生肌白玉膏；结节用紫色消肿膏（紫草、升麻、贯众、紫荆皮、白芍、红花、儿茶等）或黑布药膏（五倍子、蜈蚣、蜂蜜、陈醋）敷患处。

4 西医治疗

西医在对变应性皮肤血管炎进行治疗的过程中，常应用糖皮质激素、免疫抑制剂、血管扩张剂等药物[38]。

4.1 糖皮质激素 糖皮质激素可有效改善症状。治疗上常应用波尼松（每日1 mg/kg），通常以血沉和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标[39]，危重者可大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。初期多数患者炎症能够有效控制，但减药的过程中常复发[40]。

4.2 免疫抑制剂 现代研究表明，多数患者需要糖皮质激素配合免疫抑制剂诱导和维持炎症的缓解，最常用的免疫抑制剂为环磷酰胺等[41]。但临床不良反应多，病情易反复发作。

4.3 血管扩张及抗血小板聚集类药物 现代研究发现，变应性血管炎患者存在高凝状态，由于血管内皮细胞受损、血小板黏附力显著增高，导致血栓形成，可能是形成溃疡等皮损的重要原因[42]。因此，在炎症控制的基础上，可适量应用血管扩张及抗血小板聚集类药物来改善缺血症状，如前列地尔注射液、阿司匹林等。

总之，变应性血管炎病因尚未明确，发病机制有待进一步的研究，虽然糖皮质激素、免疫抑制剂等药物能够有效地控制变应性血管炎的临床症状和病变进展，但不良反应明显，长期应用时会对患者的生活质量有严重影响。因此，中西医结合治疗能有效控制病情，提高疗效，调节患者的免疫状态，能够获得较理想的远期疗效，提高患者的生存质量。