应用鱼骨图分析法分析1例植入式静脉输液港化疗药物外渗原因及护理

[摘要]鱼骨图分析法就是对问题“根本原因”进行查找的一种方法，也被称为因果图[4]。它通过列出存在的问题，制定干预措施。提出有效的预防措施为主要目的，防止同类事件再次发生。

[关键词]输液港;化疗药物;外渗;护理

[中图分类号]R472.9

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）17-0201-02

植入式静脉输液港（Central verlous port access system，CVPAS）又称植入式中央静脉导管系统，是一种可以通过皮下完全植入人体内的闭合静脉输液系统，可用于各种化疗药物、完全肠外营养液的输注及输血、血标本的采集等[1]。据文献报道[2]输液港输注外渗现象的发生率为0.3%～6.0%。美国肿瘤护理学会（TheOncologyNursingSociety，ONS）对于化疗药物外渗的定义[3]是发疱剂或刺激性药物渗漏至皮下组织，可能引起的疼痛、溃疡或坏死。本科室于2020年9月12日采用鱼骨图分析法分析1例使用植入式静脉输液港输注化疗药物外渗患者，现报告如下。

1临床资料

患者女，66岁，诊断：右半结肠腺癌。2020年6月16行右半结肠切除术，术日当天经右侧颈内静脉行静脉输液港植入术，术程顺利，无不适。2020年7月18至2020年8月27给予奥沙利铂120mg+替加氟4.4g方案化疗3个周期，过程顺利。

2020年9月11入院化疗，根据体表面积具体用药如下：09：00在无菌技术下按操作规范插入蝶翼无损伤针（型号规格22g（0.7mm）×12mm），抽回血良好，予5%葡萄糖500mL+奥沙利铂120mg静脉滴注，0.9%氯化钠注射液140mL+替加氟4.4g加人化疗泵以5mL/h由输液港静脉泵入。（采用百特Infusor便携式化疗泵2C1009K，最大容量300mL，流速5mL/h）。

2外渗过程

当日下午15：00起用化疗泵连接输液港以5mL/h静脉泵入，后强烈要求回家，本科室规章制度带化疗泵均不能请假回家，经主管医生同意，予签署请假单，15：30回家，傍晚骑摩托车出门遛玩、道路崎嶇不平，18：00回家做家务伴出汗多，洗澡未做防水措施，后发现输液港敷料潮湿、港周皮肤轻度隐痛不适，患者及家属不重视，9月12号09：00安返病室，护士巡视病房发现患者输液港座周围肿胀明显伴疼痛不适，范围5cm×6cm（当时仍有连接化疗泵，泵内输注替加氟），蝶形针头固定松脱，敷料潮湿，立即停止化疗泵输入，回抽无回血，抽出液体约3mL，拔除蝶形针头，报告护士长、主管医生，对肿胀周围部位进行挤压，挤出淡红色液体约20mL，急查B超及X光，结果示：血管周围无血栓形成;输液港置管头端位于胸骨右侧约第三前肋下缘水平。药物外渗，立即给予港体周围皮肤局部处理，冰袋冷敷15～30min，地塞米松5mg+2%盐酸利多卡因5mL+生理盐水10mL局部菱形封闭，再用95%酒精加地塞米松注射液湿敷，化疗泵立即改为外周静脉留置针输注。正常情况下溶液连续44h输注完毕，允许误差±10%，也就是提前或延迟1～4h，即药液输注40～48h属正常值范围[5]。患者整个化疗泵输注时间是43h。

3分析影响因素

3.1鱼骨图分析前准备构建鱼骨图分析小组，由小组护理组长带领该责任小组成员，确定调查时间段为2020年9月11号下午15：00带化疗泵输注期间为主。收集病例资料，对患者及家属、当天值班护士医生进行访谈。从不同角度进行汇总，找出外渗的原因。

3.2鱼骨图分析原因详见图1，1管床医生没有严格执行相关管理制度，随意给病人请假回家，导致护士无法及时观察化疗泵输注及输液港周围皮肤情况。2医护人员责任心不强，没有向患者强调带化疗泵回家的各项注意事项如渗液、疼痛、敷料松脱、化疗泵输注不畅等并发症，向患者及家属告知及宣教不及时，甚至不告知。评估不到位，预见性差，患者脂肪层较厚，针头型号选择不恰当，导致针头无法完全插入输液港储液槽内，与输液港穿刺隔接触不牢固，一有活动，针头容易出现松动、滑脱。化疗泵输注速度5mL/h，当药物刚开始外渗时不能及时发现。3患者及家属输液港知识欠缺，家属无重视、依从性差，化疗期间任由患者骑摩托车出门游玩、道路颠簸、做家务、洗澡防护不当贴膜潮湿，贴膜粘贴不牢固，活动幅度太大，也会导致针头脱出。

4护理措施

4.1应急处理发现化疗泵药物外渗，立即停止输注，回抽无回血，港周皮肤肿胀范围5cm×6cm，疼痛不适，抽出液体约3mL，拔除蝶形针头，对肿胀周围部位进行挤压，挤出淡红色液体约20mL，冰袋冷敷15～30min，以便收缩血管、减少药物吸收、缓解疼痛，后用地塞米松5mg+2%盐酸利多卡因5mL+生理盐水10mL局部菱形封闭，再用95%酒精加地塞米松15mg棉垫浸湿持续湿敷，减轻局部肿胀感，6h后肿胀、疼痛均较前消退。

4.2局部护理予外贴水胶体敷料，次日早晨，肿胀、疼痛已消退，局部皮肤无再出现红肿热痛。水胶体敷料贴敷后能够形成低氧张力，对巨噬细胞和白细胞介质的释放具有刺激作用，继而能够改善局部血液循环，促进炎性因子吸收。且该种敷料为特殊高分子材料，能够吸收病灶渗液，保持病灶部位干燥，发挥良好的抗感染效果，不易导致皮肤发生变态反应[6]。严密交接班，观察输液港周围局部皮肤颜色、皮温、肿胀程度、是否有痛感等变化，做好记录观察。

4.3心理护理患者对输液港的使用和护士操作能力提出质疑，此次药物外渗对局部组织的炎性刺激，疼痛明显，患者较为紧张，害怕输液管道不能继续使用，存在很大的心理压力，浪费几千块钱。医疗护理工作不信任心理，对下次化疗存在疑虑，嘱咐下次为患者操作要找老经验护士置入蝶形针头，情绪比较低落。针对患者存在的顾虑，向患者及家属做好解释工作，说明药物外渗的原因，处理方式以及预后效果，消除患者紧张心理，取得患者及家属理解和配合，以良好的心态接受治疗。

4.4疼痛护理疼痛护理运用NPS疼痛数字评分法，让病人自诉疼痛的程度，了解疼痛程度，减轻疼痛。必要时遵医嘱使用止痛药物[7]。

5护理措施

化疗期间化疗泵输注患者均不能请假回家，护士严密观察化疗泵输注和输液港固定情况，观察局部有无肿胀、敷料渗液、针头有无松脱等。加强输液港健康宣教，避免剧烈牵扯穿刺肢体运动、过度活动，避免撞击穿刺部位（如游泳、打球、引体向上等活动度较大锻炼）。洗澡敷料浸湿，患者输液港带针期间洗澡时在原有的贴膜上再贴一张防水层防水贴膜（见图2），防水层靠近医用贴膜的一侧设置有离型纸，凸起部的设置用于容纳针头，对针头具有保护作用，也可防止水等液体渗入原有的贴膜内。防止潮湿、松脱及穿刺口感染，防止洗澡期间原有贴膜脱落。在淘宝容易购买，价格经济实惠。体型较胖、脂肪层厚，针头型号选择不恰当，原先蝶翼无损伤针头太短使针尖没有完全插入输液港储液槽内，当患者活动时针头从储液槽脱出至皮下组织，导致液体渗入皮下组织而发生肿胀、刺痛[8]等症状，现改为（型号规格22g（0.7mm）×15mm）。低年资护士带教及培训，护理教学查房，操作示范，收集个案，进行疑难病例讨论，加强输液港知识巩固及对病人输液港健康教育。教会患者日常的护理知识及并发症的观察，如注射座局部出现红肿、疼痛、淤斑、敷料松脱、渗液等情况应及时回院处理;出院后，每个月定期到我院门诊行输液港维护。

6小结

鱼骨图原本用于质量管理，因具有直观、逻辑性强、因果关系明确等特点而被广泛应用于各个领域。基本原理是用因果分析的方法，总结出影响问题发生的主要因素，对其发生进程进行推理判断，从而得出定性的结论，使决策者对问题有整体的把握[9]，避免错误重复发生，而不是将错误归咎于个人行为，使医护人员能够全面广泛的认识到失误过程和原因。

植入式静脉输液港是一种植入皮下长期留置的静脉输液装置，可终身携带[10]。安全性高、感染发生率低等特点逐渐得到临床认可，如使用不当也可产生一些并发症。药物外渗是输液港使用常见并发症之一，而化疗药物外渗被认为是一种严重的并发症[11]。影响患者治疗的进行和导管的正常使用。本案例患者药物外渗原因：针头型号选择不恰当，洗澡贴膜潮湿未及时更换，固定不牢固，摩托车出门遛玩、道路崎岖不平、颠簸感，右上肢经常炒菜、做饭，活动角度大而牵拉导管，导致针头滑出至皮下组织，输液港知识薄弱，通过本案例，以此为训，植入针头前需加强对患者自身情况评估，低年资护士穿刺时应在高年资护士陪同下完成，仔细观察患者输液港座周围皮肤情况，若发现异常，应拍胸片查看导管与港体是否有无导管弯曲、折叠、断裂或导管末端移位等情况。同时提高化疗药物外渗的防范意识，保证化疗的安全性，讲解输液港所需注意事项及并发症的相关知识，尽量避免并发症的发生，保证输液港安全使用。加强输液港护理的专业理论学习、人人参与评估，提高了科室全体护士学习的主动性和对知识的理解能力;学习的同时也增加了成员间的责任感、凝聚力，沟通能力显著提高;措施有效落实，问题有效改善，提高了工作效率[12]。

参考文献

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[10]何越，孙艳萍，李宁，等.血液恶性肿瘤患者应用PICC与植入式静脉输液港的效果比较[J].中华护理杂志，2012，47（11）：1001-1003.

[11]王建新，苏金娜，李云涛，等.静脉输液港输液外渗的原因分析及对策[J].护理学杂志，2017，32（3）：46-48.

[12]肖玲，姜傲，李茁，等.植入式静脉输液港相关并发症的护理对策[J].中华现代护理杂志，2016，22（34）：4952-4954.

作者简介：陈旭娜（1991-），女，护士，护师，大学本科，主要从事肿瘤专科护理、静脉治疗工作。

*通信作者：陈旭娜（1991-），女，护士，护师，大学本科，研究方向：临床护理学。E-mail：930416433@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）