梅氏微创消融术治疗房颤的麻醉体会

王志国 李晓晖 杜大春 杨赞

[摘要]心房颤动简称房颤，主要指心房有序且规则的电活动消失，并产生无序且快速的颤动波，继而诱发心房有效收缩丧失，属临床多发心律失常类型。房颤致残率及致死率较高，发病率随年龄增加同步提高，随病情进展可诱发心力衰竭、血栓栓塞、认知功能障碍、痴呆、肾功能损伤、心肌梗死、猝死等。现阶段，我国已全面步入人口老龄化社会，房颤患者数量显著增加，治疗房颤最有效的方案为使房颤律转变为窦性心律。

[中图分类号]R541.75

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）23-0060-03

我院近年来与上海交通大学附属新华医院梅举团队合作，采用梅氏微创消融术治疗房颤取得了良好的临床效果，总结此类手术麻醉处理心得体会，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究开展年限区间选定为2018年2月～2020年6月，纳入此时间段内于我院就诊的30例房颤患者，男18例，女12例，年龄49～75岁，平均（67.88±2.09）岁，心功能分级I级8例，II级16例，III级6例。术前诊断持续性房颤12例，阵发性房颤18例，平均病程（8.05±0.47）年，左心房直径（43.18±6.25）mm。经胸超声心动图显示无明确心房血栓。患者纳入标准：1心电图确诊为房颤;2药物难治性房颤;3对抗心律失常药物或华法林等抗凝药物不能耐受;4导管消融失败或复发;5心脏彩超检查示左心室射血分数超过50%，左心房直径小于50mm。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对研究相关内容知情同意。

1.2麻醉方法术前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g、东莨菪碱0.3mg。患者入室后连接心电监护设备，超声引导下行右颈内静脉置管和桡动脉穿刺有创测压，麻醉诱导方案为咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg。经患者口腔常规插入右支双腔气管导管，纤支镜辅助导管定位，应用听诊法确定双肺分隔满意后接麻醉机行IPPV，吸呼比为1：2，双肺通气时呼吸频率控制在10～12次/min，潮气量控制在8～10ml/kg;单肺通气时呼吸频率控制在12～15次/min，潮气量控制在7～9ml/kg，，使得呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45mmHg。手术阶段采用右侧单肺通气模式，经由左侧腋中线偏后小切口，使用剥离器游离左、右肺静脉，使用消融钳分别环状消融左肺静脉，右肺静脉，左下肺静脉至右上肺静脉之间，左右上肺静脉之间，左房顶部，左心耳周围，marshall韧带和心外膜自主神经节，同时予切割闭合器切除左心耳，膨胀右肺，接通胸腔闭式引流管。根据心电监护决定是否行术中电除颤。术中密切监测桡动脉压、中心静脉压、呼末二氧化碳分压、指脉氧饱和度、心电图、鼻咽温等指标。麻醉维持方案为丙泊酚静脉泵注，速率设定为3～6mg/kg·h;静脉泵注顺苯磺酸阿曲库铵，速率设定为0.12mg/kg·h;瑞芬太尼静脉泵注，速率设定4～10μg/kg·h;右美托咪定0.2～0.7μg/kg·h，维持适当的麻醉深度和血流动力学稳定。依据患者生理指标变化情况可静脉输入葡萄糖酸钙、西地兰等药物，如房颤心律心房同步电复律无效，需静注胺碘酮。术中静脉滴注复方醋酸钠林格注射液、羟乙基电解质注射液等，维持机体水、电解质稳定，设置电极除颤以预防突发性心血管不良事件。

全部患者均接受规范化梅氏微创消融术治疗干预，术后拔除支气管导管，200mg/d胺碘酮静脉维持3～5天，如患者术后3个月无法维持窦性心率，需控制心室率，如患者术后3个月可维持窦性心率，可停用胺碘酮。术后窦性心律维持时间超3个月患者可停用各類抗凝药物，如无法维持窦性心率，需采用阿司匹林、华法林等抗凝。如患者术后房颤复发，可遵医嘱在抗凝治疗基础上采用直流电复律。

1.3评价标准统计30例患者T0（麻醉诱导后）、T1（右侧单肺通气10min）、T2（右侧单肺通气结束时）、T3（术毕）等时间点电解质、血气、有创血压等指标。总结分析30例患者行梅氏微创消融法治疗的临床疗效。

1.4统计学方法采用SPSS23.0软件计算各类数据，本次研究中计量资料为（x±s），检验方法为t，计数资料为（%），检验方法为χ2，如P<0.05，则组间有差异。

2结果

2.1统计30例不同时间点电解质、血气、有创血压等指标统计30例不同时间点电解质、血气、有创血压等指标，T1、T2时间点患者血氧饱和度（SpO2）、氧分压（PaO2）、平均动脉压（MAP）低于T0（P<0.05），二氧化碳分压（PaCO2）高于T0（P<0.05），均处于正常范围，T3时间点上述指标逐步恢复至T0水平。T2、T3时间点，患者乳酸（Lac）、血糖高于T0（P<0.05）。

2.2总结分析30例患者行梅氏微创消融法治疗的临床疗效全部30例患者梅氏微创消融法治疗顺利完成，均未置入心脏起搏器，无中转开胸手术病例，无死亡病例，手术时间（118.85±30.24）min，住院时间（7.14±2.65）d，全部患者均无危重并发症。术后随访，27例患者经动态心电图检查无胸闷与心悸，维持窦性心率，3例患者术后房颤复发，持续性房颤12例转复10例，阵发性房颤18例转复17例。全部患者均无脑血管不良事件，CT检查无左心房血栓及肺静脉狭窄，总体恢复效果良好。

3讨论

梅氏微创消融法是临床治疗房颤的全新微创手术方案，可避免治疗期间心脏停跳，无需建立体外循环，可维持患者胸廓结构完整，术中仅需设置左侧胸壁孔洞即可完成治疗[2]。梅氏微创消融法利用腔镜辅助完成治疗，在消融钳环肺静脉消融的基础上增加左下与右上肺静脉消融线路，透壁质量较高，有助于提高复律成功率。另外，梅氏微创消融法无需设置双侧胸腔切口，可在直视状态下完成各个环节手术操作，有助于提高手术安全性，并能够缩短术后恢复时间。

麻醉是梅氏微创消融法治疗的关键环节，梅氏微创消融法需在患者单侧肺部塌陷及心脏不停止跳动的状态下完成手术，麻醉关键是最大程度上满足单肺通气氧和，维持患者血流动力学及内环境稳定。麻醉操作中需重点开展呼吸管理，以双腔气管导管为首选干预方案，密切关注手术进程，及时调整麻醉及呼吸管理策略，如胸腔镜完全置入胸腔内部后，需停止患侧呼吸，分离血管操作中需停止通气，单肺通气需控制潮气量，以降低对手术操作的不利影响，缩短患者术后恢复时间。

为提高手术疗效及术后恢复效果，需选择适宜的麻醉方案。梅氏微创消融法通气模式为单肺通气，选择全凭静脉麻醉方案可有效维持麻醉深度。如患者病变简单且病情轻微，需适当降低麻醉深度，可选择速效及短效麻醉药物辅助完成麻醉，以缩短术后苏醒时间，为术后气管导管早期拔除营造有利条件。本次研究咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和右美托咪定等麻醉药物，镇静及镇痛效果显著，患者术后均无麻醉相关并发症。

术中分离阻断肺静脉及牵拉心脏等操作均可导致心律失常、血压降低等症状，操作结束后症状可自行消失。左侧静脉隔离操作中可导致心脏位置移动及大血管异常扭曲，为维持患者血压稳定，预防心律失常，可采用小剂量多巴胺干预。同时，术中需妥善准备心律失常抢救类药物及电复律相关设备，术后常规采用胺碘酮维持窦性心律或转复。胺碘酮应用期间需评估患者窦性心律恢复效果，如患者窦性心律恢复，可采用维持剂量，如患者为窦性心动过速，需增加胺碘酮用量，部分窦性心动过缓患者需采用起搏器干预。另外，梅氏微创消融法可导致血流动力學指标异常波动，如心率过慢且影响血压指标，可采用阿托品干预[3]。

本次研究中，患者血压、血气、电解质、乳酸、血糖等指标产生轻度波动，均处于正常范围，可认为麻醉方案安全有效。房颤患者对单肺通气的耐受度优先，左侧手术操作可对心功能产生较大影响，为此需缩短左侧手术操作总时间。术中需强化血糖及血气指标控制，维持酸碱平衡及电解质平衡，以确保麻醉效果及安全性，提高转复率。

综上分析可知，梅氏微创消融法治疗房颤安全有效，配合合理的麻醉方案可提高手术疗效及预后效果。同时，本次研究受多因素影响，在流程设计等方面存在一定不足之处，就诊患者总量不足，缺乏同类型数据的横向比对分析，梅氏微创消融术及其麻醉方案的选择仍需进行持续性系统研究。

参考文献

[1]沈中林，沈海，王强，等.梅氏微创外科心房颤动消融术在基层医院的应用体会[J].中国心血管病研究，2019，17（6）：551-555.

[2]马南，姜兆磊，梅举，等.梅氏微创消融术治疗心房颤动合并左室收缩功能受损的疗效评价[J].中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（1）：68-72.

[3]马南，梅举，卢荣鑫，等.梅氏微创消融术治疗导管消融失败心房颤动患者的临床结果[J].中华心血管病杂志，2018，46（8）：601-605.