一款疫苗的价值

[美]迈克尔·克雷默　雷切尔·格兰斯内

足够大的对疫苗价格与所需剂量数的购买承诺会对研发起到激励作用。但它不应该过于昂贵，以至于别的卫生干预措施可以用同样的资源拯救更多的生命。与其他保健干预措施相比，一旦疫苗研发成功，以商定的价格购买和交付疫苗将具有相当高的成本效益。

世界银行发布的《1993年世界发展报告》认为，在贫困国家中，每挽救一个寿命年所耗成本低于100美元的卫生干预措施是具有成本效益的，更近些时候则已将国家的人均国民生产总值作为适当的基准。

目前，低收入国家的各种卫生干预措施都得到了资金支持，且它们之间的成本效益差别很大。例如，据估计，标准的扩大免疫规划儿童疫苗包中常规提供的小儿麻痹症及百白破疫苗，在低收入国家每挽回一个伤残调整寿命年（DALY，指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年）的成本不超过20美元，在中等收入國家不超过40美元。当然，这一估值算的是平均成本。必须指出的是，要想让疫苗覆盖到更偏远地区的人口，其边际成本可能要大得多，因为还需要发展和扩大当地的卫生基础设施。总的来说，对于那些明显具有成本效益且有一定规模的项目而言，每多挽回一个寿命年要花费100美元可以被看作是一个保守而省事的标准。

以2004年时一项购买承诺为例：承诺以每人15美元的价格为前两亿疫苗接种者购买一款疟疾疫苗，条件是供应商答应将之后的价格降至每人1美元（这一数字仍高于扩大免疫规划中许多疫苗的现价）。这种承诺所具有的确切的成本效益取决于多种设想。但是为了对规模有所了解，我们假设存在这样一个案例：1.合同涵盖所有国民生产总值低于1000美元/年，且相关疾病泛滥成灾、有疫苗接种价值的国家;2.各国在7年内使用了该疫苗，并最终达到了比扩大免疫规划项目的当前水平高出5%的稳定免疫水平;3.疫苗共有3剂，但可以随扩大免疫规划疫苗包一起接种，每人额外支付0.75美元;4.疫苗有效率为60%，能保护接种者在5年内不受感染，且不会削弱其有限的自然免疫力从而导致反跳现象。基于这些假设以及人口、生育力和患病率等数据，我们估算了每个国家每年要接种的人数，每个国家相关疾病的人均一个伤残调整寿命年负担，以及接种该疫苗后每年将增加的健康收益。在这些假设下，每挽回一个受损伤残调整寿命年的成本约为15美元。在类似的假设下，承诺为前两亿接种抗艾滋病病毒或结核病疫苗的人每人支付15美元同样也具有很高的成本效益。

这些计算结果可能过于悲观。计算结果不包括流行病学收益——为大部分人口接种疫苗可以减缓疾病的传播速度，因此未接种疫苗的人也可以从中受益。这些数据还不包括项目给中等收入和高收入国家民众带来的健康收益，或是给低收入国家自费购买疫苗的成年人带来的益处。这种计算方式假设疫苗将在整个国家范围内随机接种，因此没有考虑对国内的疾病重灾区进行有针对性的疫苗递送所带来的任何益处。最后，父母将子女带到诊所接种抗此种疾病疫苗的行为可能导致其他疫苗的接种率也随之上升，而计算结果并没有将这种收益考虑在内。

因此，疫苗购买承诺显然比任何其他资金使用方式能挽救更多的生命。事实上，在对疫苗功效、疫苗采用的范围和速度以及投入资金等进行广泛假设的情况下，承诺仍然具有成本效益。

疫苗的成本效益不太受其功效、使用率或报价的变化影响。例如，一款有效率仅50%的疟疾疫苗在研发出来之后，每挽回一个伤残调整寿命年所花费的成本仍不到20美元。即使分阶段引入该疫苗需要15年时间，且其采用率比第三剂百白破疫苗2002年的接种率还低10%，该计划每挽回一个伤残调整寿命年的成本仍低于20美元，且能为制药公司带来19亿美元的净现值收入。加上低收入和中等收入国家的疫苗民营市场以及较富裕国家的旅行者和军方消费市场，总收入还是能达到25亿美元，即现有药品的平均净现值收入水平。

即使面对各类不同的合同条款，疫苗承诺在研发时也可以具有成本效益。如果相关承诺可以为接受免疫的前2.25亿人每人提供25美元，以匹配那些处于收入分配的第80至第90个百分位数之间的药物，同时产生平均50亿美元的销售净现值，那么每挽回一个伤残调整寿命年约花费21美元。倘若这能使疫苗的研发速度缩短3年，那么这一报价较高的承诺可能比为前两亿接种者每人支付15美元的较小承诺更有吸引力。

成本效益更容易受到疫苗所需剂量数和保护期限这两个变量的影响。即使是有效率相对较低的疫苗，如果能与目前的（三剂量）扩大免疫计划疫苗包一起接种的话也很合算。这是因为在该疫苗包中加入额外的疫苗成本相对较低。我们已经假设在扩大免疫计划疫苗包中添加一款三剂疫苗的增量成本为0.75美元，尽管就算是多加几倍，其接种价格还是相当便宜。相比之下，在扩大免疫计划清单之外进行接种的成本将会很高（假设每剂成本为5美元）。

据估计，扩大免疫计划疫苗的接种费用约为15美元，那么在扩大免疫计划清单之外额外增加兩剂疫苗将使每个伤残调整寿命年的成本达到约25美元，而且可能只有在疟疾负担最重的非洲国家进行全国接种才具有成本效益。因为如果每挽回一个伤残调整寿命年所需的接种成本超过了100美元，则有关国家就会退出该计划。

同样，成本效益对疫苗防护期这一变量也很敏感。由于感染疟疾后最容易死亡的主要是尚未获得自然免疫力的5岁以下儿童，因此对于防护期不到5年的疫苗而言，每个伤残调整寿命年的成本会急剧增加。如果疫苗仅能提供两年的保护，则每挽回一个伤残调整寿命年的成本将升至26美元。如果可以给人们重新接种疫苗的话这一成本或许会下降，但这取决于加强免疫的频率。

先前的计算表明，一旦研发出满足适当技术要求的疫苗，以商定的价格购买疫苗将是我们可想到的最具成本效益的卫生干预措施之一。因此，我们不必担心疫苗承诺会把出资者与未来采购绑定起来，但这种采购实际上是能在给定预算下挽救最多生命的有效方法。现在我们来研究一个更复杂一点的问题——承诺在加速疫苗研发和分发过程方面的价值。

在没有价格承诺的情况下，疫苗的研发和使用都可能会延迟。我们很难知晓疫苗承诺能在多大程度上加速疫苗的研发过程，但是有迹象表明这种影响可能非常之大，这一迹象正来自美国《孤儿药法案》。在1983年《孤儿药法案》通过之前的10年里，人们发现的新孤儿药还不到10种，但在那之后却发现了两百多种。疫苗承诺还可能大大加快贫穷国家获取疫苗的速度。当以每剂30美元的价格引入乙肝疫苗时，它在低收入国家的使用率非常低。历史记录表明，在缺乏承诺的情况下，发展中国家采用新疫苗的时间很容易就会延迟10～15年。而加快疟疾疫苗研发会带来巨大的健康收益，因为该疾病每年杀死了100万人。

如果疫苗承诺将疫苗研发时间缩短10年，并将其在贫穷国家的普及提前10年，那么每额外挽回一个伤残调整寿命年仍然只需花费约23美元。即使在极端情况下，价格承诺只能使疫苗的研发速度加快一年、在贫穷国家的普及提前两年，该方案每多挽回一个伤残调整寿命年的成本大约为80～90美元——仍不到100美元这个高成本效益干预措施每个伤残调整寿命年成本的阈值。

我们用类似的逻辑进行推理，如果扩大承诺的规模将加速疫苗的研发，那么或许值得作出更大规模的承诺。如前文所述，相比为前两亿接种者每人支付15美元，为前2.25亿人每人支付25美元将达到现有商品中处于第80至第90个百分位数之间的产品的平均50亿美元净现值水平，如能将疫苗研发时间加速3年，那么后者这样更大规模的承诺就更为值得。

在一系列数值的作用下，疫苗承诺将既可以激发重大研究，同时仍具有极高的成本效益。承诺的规模越大，就会有越多的公司加入疫苗研发中来，就越有可能更快地开发出疫苗。鉴于疟疾每天造成3000人死亡，因此在这方面过于节约似乎并不明智。

（紫陌红尘摘自东方出版中心《猛药：为被忽视的疾病创造药物研发动力》