全身麻醉联合硬膜外麻醉对下肢骨科手术患者凝血功能及术后并发症的影响

杨泽群 柴国东

【摘要】目的：探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对下肢骨科手术患者凝血功能及术后并发症的影响。方法：选取呼和浩特市第一医院2018年 4月至2021年 1月骨科收治的100例下肢手术患者，根据电脑盲选法分为两组，各 50例。对照组接受全身麻醉，观察组接受全身麻醉联合硬膜外麻醉，比较两组各时间点凝血功能指标变化、麻醉恢复相关指标及术后并发症发生率。结果：观察组 T3时 D-二聚体（D-D）、内皮素-1（ET-1）、纤维蛋白原（FBI）、纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）水平均低于对照组，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平高于对照组（P <0.05）;观察组麻醉恢复相关指标时间均短于对照组（P <0.05）;观察组认知功能障碍（POCD）与下肢深静脉血栓（DVT）的发生率均低于对照组（P <0.05）。结论：全身麻醉联合硬膜外麻醉可有效预防及减少术后血液高凝状态，促进麻醉恢复，降低术后并发症发生率，在下肢骨科手术患者麻醉中具有较高的应用价值。

【关键词】全身麻醉;硬膜外麻醉;下肢骨科手术;凝血功能;麻醉恢复;术后并发症

【中图分类号】R816.8 R614【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）18-0049-02

下肢骨折是骨科临床较为常见的疾病类型，目前临床上常通过手术的方式恢复原有的生理解剖结构，消除临床症状[1]。但手术的创伤性刺激常会给机体造成明显的应激反应，加之长时间的麻醉常会影响机体的凝血功能及局部微循环，不仅影响术后麻醉恢复，还会引发术后下肢深静脉血栓（DVT）及认知功能障碍，不利于预后改善[2]。有研究称[3]，全身麻醉联合硬膜外麻醉有助于降低机体的应激反应，促进麻醉后恢复，但对凝血功能及认知功能方面的影响研究较少。为此，本研究探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉的应用效果，报道如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

选取呼和浩特市第一医院2018年4月至2021年 1月骨科收治的100例下肢手术患者，根据电脑盲选法分为两组，各50例。对照组男、女分别为27例、23例，年龄45～78（60.37±4.63）岁，体重45～81（61.24±3.52）kg;ASA 分级为Ⅰ级28例，Ⅱ级 22级。观察组中男、女分别为26例、24例，年龄46～80（60.68±4.58）岁，体重44～80（61.76±3.49）kg;ASA 分级为Ⅰ级27例，Ⅱ级23级。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者经影像学检查确诊;年龄45～80岁; ASA 分级为Ⅰ～ Ⅱ级;临床资料完整;患者及家属充分知情后自愿签署手术知情同意书。

排除标准：合并严重内科疾病、既往心脑血管疾病、凝血机制异常;近 1周内使用过抗凝药物; DVT病史;术前认知功能障碍及临床资料不全者。

1.2 方法

所有患者术前均完成相关检查，常规禁食禁饮，监测生命体征。

对照组接受气管插管全身麻醉。给予2 mg/kg丙泊酚（Corden Pharma S.P.A公司，国药准字H20171277，规格20 mL ∶200 mg）、4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 mL ∶50μg）、0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格1 mL∶5 mg）及0.15mg/kg苯磺顺阿曲库铵[上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927，规格5 mg（按 C53H72N2O12计）]静脉注射麻醉诱导，之后行气管插管机械通气，术中持续泵注8mg/（kg·h）丙泊酚、4μg/（kg·h）舒芬太尼，并间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵进行麻醉维持。

观察组行全身麻醉联合硬膜外麻醉。在T4～5椎体间行硬膜外穿刺，留置硬膜外导管，给予0.375%罗哌卡因（AstraZeneca AB公司，国药準字H20140763，规格10 mL ∶100 mg）使麻醉状态维持在T10以下，之后行麻醉诱导及麻醉维持，方法同对照组。

1.3 观察指标

比较两组在麻醉前（T0）、麻醉后1 h（T1）、术毕（T2）及术后24 h（T3）不同时间点时各凝血指标水平变化;麻醉恢复期拔管时间、清醒时间、自主呼吸时间、意识恢复时间，术后24h 内评价两组认知功能障碍（POCD）发生率;术后3个月内采用多普勒超声检查患者术后DVT发生情况。

（1）凝血功能。选择美国Biotek宝特伯腾ELX-808型酶标仪，日本希森美康公司的全自动凝血分析仪（型号CS-5100）及相关配套试剂，采集患者外周静脉血5 mL，以3500 r/min离心处理后分离出上层清液及血浆，严格按照操作说明书要求检测D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）、内皮素-1（ET-1）等指标水平变化[4]。（2）认知功能。采用简易智能量表（MMSE）进行评价，总分30分，26分以下即为认知功能障碍[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行分析。采用率（%）表示计数资料，组间行 Fisher χ2检验;以（ ±s）表示计量资料，组间行 t检验。当 P<0.05时表示差异存在统计学意义。

2结果

2.1 各凝血功能指标变化

观察组 T3时D-D、ET-1、FBI、PAI-1水平均低于对照组， AT-Ⅲ水平高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 麻醉恢复相关指标

观察组麻醉恢复相关指标时间均短于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 并发症发生率

观察组 POCD 与DVT 的发生率均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

手术创伤常会引发全身性应激反应，也是围术期凝血机制异常的重要诱因，当血液处于高凝状态时则会导致术后 DVT 的形成，加之麻醉的影响还易出现记忆受损、认知功能下降等，导致术后认知功能障碍。因此，如何选择安全有效的麻醉方式是下肢骨科手术麻醉中研究的热点[6]。全身麻醉是以静脉的形式麻醉全身，可有效抑制感觉，由下丘腦传至大脑皮层，镇痛效果明显，但会明显减少下肢血流，且不能阻断手术伤害性刺激向中枢神经的传导，易诱发术后DVT 及 POCD。而硬膜外麻醉可有效阻断手术创伤刺激上行传导，扩张阻滞平面以下血管，保护机体的抗凝- 纤溶系统，抑制血液高凝状态的产生，可有效预防术后DVT，当与全身麻醉联合应用时则可充分发挥各自优势，保证麻醉安全、有效[7]。 D-D是血液高凝状态及血栓形成的重要指标，当血管循环系统形成血块时水平异常升高。 ET-1是血管内皮损伤的常用指标， FIB是纤维蛋白的前体，其水平升高可导致血液粘稠度增加，凝血因子活性增强，促进血栓形成。 PAI-1可抑制活性纤溶酶的生成及纤维蛋白的降解，促进血栓形成[8]。 AT-Ⅲ 可使多种凝血因子灭活，上述指标均可反映集体的凝血机制。本研究结果表明，观察组T3时D-D、ET-1、FBI、PAI-1水平均低于对照组， AT-Ⅲ水平显著高于对照组;观察组麻醉恢复相关指标时间均短于对照组;观察组POCD 与DVT 的发生率均低于对照组（P<0.05）。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉可有效预防及减少术后血液高凝状态，促进麻醉恢复，降低术后并发症发生率，在下肢骨科手术患者麻醉中具有较高的应用价值。

参考文献

[1]冷菁华，黄自力. 全麻联合硬膜外麻醉对髋部以下手术患者凝血功能的影响[J].医学信息，2016，29（33）：236-237.

[2]陈佳. 高龄患者下肢手术硬膜外麻醉与全身麻醉对凝血指标的影响[J].浙江实用医学，2019，24（3）：200-201，214.

[3]李霄兵，马亚普. 全身麻醉联合硬膜外麻醉对骨科老年患者术后短期认知功能的影响[J].河南医学研究，2016，25（1）：70-71.

[4]雷国栋，杜建龙. 全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科手术患者应激反应及术后认知功能的影响[J].医学临床研究，2019，36（1）：150-152.

[5]程斌. 不同麻醉方法对老年下肢骨折患者手术时vWF、FIB、TAT及 D-二聚体的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（11）：1223-1225.

[6]蔡宜良，陈家趁，曹玉云，等. 全麻，硬膜外麻醉对高龄全髋关节置换术患者麻醉效果，凝血功能的影响比较[J].血栓与止血学，2019，25（3）：34-36.

[7]李海泉. 全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23（2）：109-111.

[8]赵勇. 硬膜外麻醉对下肢关节手术患者凝血相关指标及血栓发生率的影响[J].血栓与止血学，2018，24（5）：789-791.

（收稿日期：2021-03-05）