紧急腹膜透析在终末期肾病中的应用

阳 晓

全球范围内终末期肾病(ESRD)患病率不断增加。据美国肾脏病数据系统(USRDS)2017年报道，美国新发ESRD为每年每百万人口378例。即使规律肾科随访，仍有超过60%的ESRD患者无明确的透析计划而需要紧急透析。研究报道中国慢性肾脏病患病率为10.8%，预计ESRD患者人数为每百万人口200～250人。由于经济状况、透析前教育及医疗资源等因素限制，患者就诊肾科医生往往较晚，多需紧急透析。腹膜透析(PD)是ESRD的主要替代治疗方法之一。近30多年来PD技术取得显著进步，尤其是PD连接系统的改善及专职医护人员经验的积累，PD患者生存及技术存活显著改善。近年来紧急起始PD治疗ESRD在国内外引起广泛关注，尤其是其可能导致的并发症和技术失败成为重要议题。

紧急起始PD是指PD导管植入后14d内开始透析。目前PD导管植入方法有外科直视手术切开法、腹腔镜植入法和近年逐渐推广的套管针植入法。PD方式有手工操作和自动化PD机。如何避免腹透导管相关并发症及腹壁并发症是紧急PD面临的重要挑战。中山大学附属第一医院肾内科早在1963年在国内开展首例PD用于治疗急性肾衰竭。1978年开展持续性不卧床腹膜透析(CAPD)治疗慢性肾衰竭，自2012年以来PD随访患者超过1 000人，其中90%以上患者因就诊时病情危重而实施紧急置管PD。我们采用手术切开法置入双涤纶套Tenckhoff 导管，术程中特别注意腹膜双荷包缝合固定腹透导管以防渗漏；术后采用渐进性加量的间歇性腹膜透析(IPD)治疗方案：即在术后8～10d内，透析剂量从最初500 ml留腹1h的IPD(6～9 h/d透析)逐步增加到2 000 ml/次或最大耐受量留腹4～12h的CAPD，以减少术后腹腔透析液产生的腹内压对腹壁结构的影响；置管后患者及其照顾者接受5～7d标准PD培训，预防感染及腹壁并发症等的发生；患者出院后通过返院规律随访、电话咨询和24h热线电话等及时发现和处理PD相关并发症。

国际腹膜透析学会(ISPD)关于PD通路临床实践指南推荐，置管至少2周后开始PD，置管肠穿孔率和明显出血率均应<0.1%，置管2周内腹膜炎发生率<5%，严重导管功能异常<20%，1年导管功能完好率>80%。新近我们探讨本中心2006年～2014年2059 例紧急置管PD患者临床结局，中位随访时间36.5 月。结果显示无一例患者发生肠穿孔(0)，发生明显出血3例(0.1%)、1月内导管功能异常85例(4.1%)、腹壁并发症(疝、胸腹瘘、阴囊积液和腹壁渗漏)36例(1.7%)、2周内腹膜炎24例(1.2%)。第1月、1年、3年和5年PD导管功能完好率分别为99.5%、97.0%、90.3%和82.7%，技术存活率分别为99.5%、97.0%、90.3%和82.7%。在特殊人群中，糖尿病及老年PD患者3年技术存活率均达到90%。提示紧急PD是治疗非计划ESRD患者安全有效的方式。

小结：PD导管功能的完整性及PD相关并发症直接影响ESRD患者接受PD治疗的信心、质量和救治率。由经验丰富的PD团队置管并实施紧急腹透，安全且并发症少，是治疗ESRD患者的有效透析模式。训练有素的PD团队、标准置管程序、合理的初始透析处方和多样化随访模式是紧急PD治疗ESRD成功的关键要素。

(衷心感谢余学清教授及肾内科全体医护人员！)