刘铁军教授论治慢性非萎缩性胃炎验案

韩佩珊，宫嘉莲，杨新月，吕丹，刘铁军

（1 长春中医药大学，吉林 长春；2 长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

导师刘铁军教授，行医40 余载，虽已年逾花甲，仍然坚持每周6-7 次门诊，一直从事肝脾胃病的临床诊疗，通读历代名医经典背诵经方，年诊治患者近2 万人次，经验丰富，效如桴鼓[1，2]。三因制宜是祖国医学的基本理论之一，通过因时、因地、因人制宜的法则，根据气候、地域、环境、职业、体质等差异，作为立法处方的重要依据[3]。刘老认为在疾病诊治过程中，要把握病本，灵活制宜。

笔者有幸跟师学习3 年，收获颇多，现整理刘老经验如下，以飨同道。

1 因时制宜

因时制宜主要是结合气候变化特点来选方用药。如《素问·阴阳应象大论》中记载“冬伤于寒，春必病温，春伤于风，夏生飨泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，“春夏养阳，秋冬养阴”便提出了时气致病的理论，根据传统的天人合一理念，人体脏腑气血也受时令及六淫影响而有盛衰变化。生理情况下人与自然处于动态平衡之中，消长相应，收藏相和，病理情况下应依据人体的状态结合时气之变动。

人作为自然界的一员，自然也要经历四季更迭，顺四时之气而动方能合于道。无论是人或证都要顺应四季交替变化，刘铁军教授提出在辨证论治基础上，用药可参考春选麻黄，夏用石膏，秋添参冬，冬藏附子。其选方用药旨在于响应四时变化之势，未病先防，已病防变。春季为阴中之阳，属于阴向阳转变的过渡阶段，如果此时患病，多可选用麻黄等辛温解表药，以开肺泻邪，助阳气得复。夏季为一年中阳气最盛之时，病患易在患病的同时产生明显的实热之症，故多选用石膏、滑石、寒水石等大寒之品以抗衡热邪。秋伤于燥，多于肺相应，辨治多加入润燥不可或缺的沙参、麦冬。《通俗伤寒论》记载“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”。冬日阴盛则寒，其陷于阴证者，多于用附子以回阳救逆。正如明·吴绶撰《伤寒蕴要》所云“附子，乃阴证要药”。

案例：霍某，男，50 岁，2019 年11 月5 日初诊，患者自述间断性胃脘部隐痛4 年，近日外感风寒后上症加重伴嗳气8d。现症见：胃脘部隐痛，得温则缓，嗳气，汗出湿冷，时有身痒，乏力，恶寒，手足凉，矢气少，纳眠可，小便正常，大便不成形，质黏，1-2 次/d。舌淡苔白，脉滑。自备胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎，Hp（+）。中医辨证：胃脘痛病（胃阳虚弱，表卫不固证）；西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。处方：黄芪30g，桂枝15g，白芍10g，生姜10g，大枣20g，甘草15g，党参15g，生白术20g，防风15g，附子10g。予处方5 剂，水煎取汁450ml，150ml 日2 次早晚饭后温服。复诊时患者胃脘部隐痛减轻，手足凉缓解，上方黄芪加至50g 继服7 剂，胃脘部隐痛改善，乏力及手足凉减轻，余症转轻。

2 因地制宜

受地貌、风土、民俗、生活条件等因素影响，不同地域的人有不同的体质，因此在疾病防治过程中应注意相关因素的考量。如金元四大家结合地理环境及体质差异，形成了不同派别。如寒凉派的刘完素，认为北方之地四季分明，北方之人身体强壮腠理致密，在饮食上多食膏脂、嗜酒，日久趋于化热，故推崇寒凉之法[4]。刘老认为，在地域上，东北地区虽说夏日炎炎，但寒冬凛冽，春秋乍暖还寒，故脾胃病多虚寒；在饮食习惯上，多食膏脂、葱蒜、咸菜或腌制品、嗜烟酒、饮浓茶，日久易积痰化热，临床中多见脾胃病合并脂肪肝、高血压的患者，正如古人云“鱼生火，肉生痰，萝卜白菜保平安”，全面调控饮食习惯有利于正气驱邪。

在脾胃病论治中，针对脾胃虚寒者善用温中之法以顾护中州，在使用寒凉药物之时也注意不过偏寒热，注重配伍。在患者咨询服药期间饮食指导时，刘老编了一些通俗易懂的顺口溜“大便黏，少吃盐，大便臭，少吃肉，脾胃满，吃半碗”，他还会根据患者个体情况，嘱托低盐清淡饮食、戒烟戒酒、少饮浓茶、不可食用葱、蒜、辣椒、羊肉等辛散之物，从而因地辨体施治。

3 因人制宜

《时病论》中提及“体有阴、阳、壮、弱之殊”，患病本身就是正不胜邪的过程，而人体正气系之性别、年龄、职业、起居、体质、情绪等多重因素综合作用。对此刘老特意指出情绪对于脾胃病的影响。

在生物-心理-社会模式中[5]，脑-肠轴指导下[6]，结合当代人不断增加的各方面压力、生活的快节奏、作息不规律、饮食不节制，现代医学提出了“胃心综合征[7，8]”这一名词。在祖国医学理论中，此征体现了张景岳提出的“因郁致病，因病致郁”。刘老常教导我们“治病先知心，知心先治心，治心用心法，心静病亦安”。情志失调是胃炎的一个重要诱因，情绪不佳，饮食不下的例子比比皆是。且大多数胃炎患者起初临床症状不够典型，多数内镜下提示仅是慢性非萎缩性胃炎，但自觉症状较重，且随着情绪失常而加重。情绪失常与脾胃功能失调相互影响，在本病治疗中应注重心理干预。

案例：李某，女，62 岁，于2019 年9 月4 日至刘铁军教授工作室就诊。自诉平素急躁易怒，于2017 年末结束乳腺癌化疗疗程后出现胃肠道不适，时常担心乳腺癌病情反复或恶化而饮食难下，于当地医院行理化检查无明显实质性病变。既往乳腺癌病史6 年，慢性非萎缩性胃炎10 余年。现症：胃脘部胀满疼痛，时有烘热汗出，头晕目眩，呕恶频频，胸闷气促，不欲饮食，夜间多梦易惊醒，大便秘结，小便短赤。舌暗，苔黄，脉弦滑。中医诊断：胃脘痛病（痰火扰心证）；西医诊断：慢性非萎缩性胃炎、乳腺癌。处方：柴胡15g，半夏10g，紫苏子15g，桑白皮30g，大腹皮30g，青皮10g，赤芍20g，香附20g，桃仁25g，通草15g，陈皮15g，牡蛎20g，龙骨20g，茯苓20g，大黄3g，党参10g，黄芩15g，桂枝15g，大枣10g，生姜10g，甘草20g。予处方5 剂，配合心理疏导，服药后患者胃胀改善，呕恶频频减轻。复诊在原方中减半夏、紫苏，将龙骨、牡蛎增至30g。三诊患者自觉睡眠及情志有所改善，头晕目眩、胸闷气促缓解。故在原方的基础上辨证加减治疗2 个月，期间患者饮食及体重增加，精神状态复常，余症基本消失。

4 讨论

三因制宜的诊治原则体现了整体观念、天人合一的传统中医的思想，反映出辨证论治的个体性和针对性，在临床实践中能够综合时、地、人全面分析，常能取得较好的临床疗效。结合当代社会背景，在脾胃病辨治中，进行药物、饮食及心理等疗法干预，灵活运用中医三因制宜理论，更加切合当代医疗个体化治疗的原则，对疾病的预防、治疗、养生和保健都具有较强的临床意义。