压力性损伤的护理新进展研究

冼佩珍

（梧州市工人医院，广西 梧州）

0 引言

压力性损伤主要是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和软组织的局部损伤。其临床致病因素较多，以局部软组织病理改变为主要临床症状。其发病机制主要是由于软组织长期受到压迫，局部血液循环障碍，受压组织长时间处于缺氧、缺血状态，导致无氧代谢产物不断堆积，进而导致的毒性反应，可加速细胞组织的坏死，为临床常见并发症[1]。压力性损伤多见于中老年、偏瘫患者，以长期卧床患者中较为多见，为临床护理常见不良事件，是导致医患纠纷发生的主要因素。如何科学防治压力性损伤，开展有效的压力性损伤护理指导尤为重要。本研究特针对压力性损伤护理相关内容进行综述，如下报道。

1 压力性损伤分期

临床医学针对压力性损伤病理表现将其分为：1 期主要指指压不变白红斑，皮肤完整；2 期主要指部分皮层缺失伴真皮层暴露；3 期主要指全层皮肤缺失；4 期主要指全层皮肤和组织缺失；不可分期主要指全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织的损伤主要指持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。除此之外，还把医疗设备相关的压力性损伤和黏膜压力性损伤也纳入了压力性损伤范畴。不同分期临床表现存在一定差异，也就决定着其护理及治疗的差异性。1 期压力性损伤，其皮肤表面为完整，指压时不会出现表面白红印；2 期压力性损伤，可见明显的表皮破损，但受损组织未达真皮层；3 期压力性损伤，可见表皮明显受损，受损组织穿透皮下组织，尚未到达肌肉层和筋膜；4 期压力性损伤，主要表现为全皮层损害，其损害范围可涉及骨头及肌肉组织等。临床学者依据压力性损伤创口颜色，对压力性损伤创口愈合进行分级，若创口表现为红色，于创口可见健康的红色肉芽组织，则表明创口处于愈合趋势；若创口表现为橙黄色，则表明创伤部位存在细胞凋亡情况，同时黄色创口可提示有感染情况存在；若患者创口可见黑色，则表明创口存在黑色的结痂及坏死组织，临床常见于深度压力性损伤坏死及糖尿病足干性坏疽等情况；若患者创口可见粉色，则表明有新生的上皮组织；通过对创口颜色的分辨，可有效明确压力性损伤疾病进展情况，进行有效的鉴别治疗[2]。

2 压力性损伤预防

临床针对压力性损伤发生机制，考虑其机制的可控性，可通过有效的预防干预，最大程度降低压力性损伤的发生。临床于压力性损伤预防中主要将其侧重点放于护理管理上，对入院的患者开展压力性损伤风险评估，采用床边翻身卡方式，提醒护理人员于护理期间加强对该患者压力性损伤的预防。压力性损伤的风险评估有赖于护理人员的经验，但是考虑临床高素质护理人才的缺失，护理人员专业技能存在差异，仅依靠护理人员专业水平的评估，其评估主观性较差，缺乏有效的客观依据。临床学者针对高危压力性损伤患者评估提出：除医疗需求限制其翻身患者之外，其余患者一律规避压力性损伤的发生；针对院前带入的压力性损伤，于院内不允许范围扩大，要求截瘫患者、昏迷患者继发压力损伤概率控制在0；开展压力性损伤预防干预具有重要临床意义。国内外临床学者认为，压力性损伤具有完全可控性，但并非全部患者均可有效预防压力性损伤的发生[3]：（1）若患者于入院时可见局部组织有不可逆性损伤，患者于入院后1-2d 内可出现压力性损伤，此为不可控因素；（2）亦或是表现为严重负氮平衡的患者，因其软组织防御机制较低，无法进行有效的自我修复，在长期卧床期间，极易导致压力性损伤的发生，无法通过护理进行规避；同时，临床研究也发现，丧失感觉的患者，若合并营养不良，为压力性损伤发生高危人群；（3）神经外科患者于治疗期间，为了避免颅内压增高，不允许护理人员进行体位干预，若患者翻身会影响颅内压的稳定，针对该类患者无法进行有效的压力性损伤预防；（4）呼吸窘迫症患者因其呼吸功能受限，频繁改变患者体位，极易导致缺氧情况发生，不便于开展压力性损伤预防；（5）经由颅内开窗治疗的癫痫患者，因其手术预后治疗需求，术后短时间内无法进行体位改变，无法开展有效的压力性损伤预防；（6）使用通气装置的支气管和哮喘患者，若盲目予以患者改变体位，会导致支气管痉挛的发生，不便于开展压力性损伤预防；（7）针对血压不稳定患者，若患者呈侧卧位，一定程度上会加重血压波动；由此可知，并非所有患者均可以开展压力性损伤预防干预，临床继发压力性损伤不可以完全归咎于护理。

3 压力性损伤的护理

临床开展压力性损伤护理，主要以预防压力性损伤发生为主要内容，要求开展有效的皮肤管理干预，采用风险管理体系，对于患者最佳卧位、翻身时间进行标记，以便护理人员开展体位指导：（1）加强护理监管体制，开展系统化压力性损伤报告机制，组建优秀的护理干预小组，针对压力性损伤常见科室内的护理人员开展压力性损伤预防护理干预相关知识培训，提高护理人员压力性损伤预防护理技能；（2）加强环境管理，为患者诊治提供一个安全、干净、舒适的室内环境，要求护理人员保持床单整洁干燥、无异物；（3）加强患者卫生指导，定期给予患者擦洗，要求每日采用温度适宜的温水对患者局部皮肤进行清洗，建议早晚各开展一次；采用50%浓度的酒精于患者压力性损伤常见部位，例如腰背部、臀部等位置进行按摩，每次按摩时间建议为5min，可依据患者卧床时间及皮肤情况，加减按摩时间，可以有效避免压力性损伤的发生，若患者出现局部泛白情况，需加强压力性损伤预防，予以患者局部组织血液循环护理干预；若患者局部皮肤泛红，则不必予以按摩，可采用2%浓度的碘酊或5%浓度的碘伏进行局部涂抹[4]；（4）护理人员坚持人文关怀理念，予以患者体位指导，重视压力性损伤临床危害，针对无法自主翻身患者，间隔2h 指导患者更改体位，体位更改间隔时间不超过3h，辅助患者进行体位更换时避免用力过猛，避免使用推拉动作，以免增加局部皮肤的压力；指导患者家属进行体位干预；可采用海绵垫、气垫、水床、悬浮床等辅助措施，缓解患者局部皮肤的压力；要求使用气垫时充气不能太满，以三分之一充气量为宜，将气口向下摆放，放置于患者两腿之间[5，6]；（5）考虑压力性损伤发生因素与患者机体营养状况具有直接关联，于压力性损伤预防中可加强患者营养干预，针对患者机体需要量、饮食习惯、合并症等相关因素，综合为患者进行营养指导，改善患者日常膳食情况，提高患者机体免疫机制，可有效促使创面愈合；加强患者及家属营养干预，建议于患者病情允许的情况下，多给予患者高热量、优质蛋白、粗纤维、高维生素的食物，对患者机体氮水平衡进行纠正，可有效促使创面愈合；因维生素C、蛋白质等均为组织修复所需的营养物质，加强体内相关营养物质的补充，可有效改善创面情况，同时可以有效避免压力性损伤的发生，同时考虑患者合并症情况，若患者为水肿患者，应限制钠盐及水的摄入，针对脱水患者及时补充电解质及水分；加强患者生活指导，建议患者日常穿着的衣物以棉质为主，避免增加皮肤的摩擦[7-9]。

4 压力性损伤护理研究新进展

基于我国临床医学发展限制，我国护理内容处于不断探究阶段，针对压力性损伤护理仅停留在表面阶段，针对压力性损伤发生机制进行预见性护理指导，规避压力性损伤发生。于临床护理中需引入西方先进护理理念：（1）新型敷料：临床针对压力性损伤护理使用敷料的研究不断深入，认为不同类别的敷料对其创口压力性损伤发生及愈合具有不同的影响，适宜的敷料可为创口愈合提供一个适宜的环境。临床常用新型敷料包括泡沫类敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料等，新型敷料使用之前需对压力性损伤创面进行清创，要求创面与敷料尽可能接触[10,11]；（2）体位：在压力性损伤护理体位指导时，需依据患者主观感受为患者选取最佳的治疗体位，避免增加患者肢体的不适感；（3）解除压迫：临床认为压力性损伤发生机制主要是由于潮湿、摩擦力、压力、剪切力四种因素所致，给患者翻身是预防卧床患者出现压力性损伤的主要方式方法，临床建议间隔2h 为患者翻身一次，以缓解受压组织局部血液循环，或通过给患者气垫床、悬浮床等辅助方式，分散局部压力，降低摩擦力；同时，加强局部皮肤管理，保持受压组织干燥、清洁，为局部受压组织提供一个良好的环境，降低压力性损伤发生[12]。

5 创面保护与处理

压力性损伤创面处理临床首选的治疗方式为外科清创术、自溶性清创、化学清创术及创面持续供氧法。创面持续供氧法采用氧气来抑制创面厌氧菌的生长及繁殖，提高局部创面组织需氧情况，进而改善坏死组织有氧代谢，有利于改善创面情况，利于结痂；另外有学者认为，针对压力性损伤治疗最好的手段是高压氧治疗方案，但因其治疗费用较高，临床推广难度较大，可采用简洁式高压治疗模式，采用塑料带将创面罩住，持续向袋内输注纯氧，保持袋内压力6.0kPa 左右，可以有效促使创面低蛋白组织及坏死脂肪液化，有利于肉芽的生长，促使创面愈合。随着临床医学不断发展，临床学者提出湿性治疗方法，认为保持创面湿润可有效减少创面感染的发生，利于肉芽新生组织的生长，可采用水凝胶敷料、湿盐水纱布、聚乙烯膜等敷料，其临床治疗费用较低，可有效缩短创面愈合时间，提高愈合率，临床患者接受程度较高。如果创面过大，感染严重，可进行外科清创后置VSD 管，予0.9%生理盐水持续负压吸引7-10d，待创面肉芽组织长好，感染控制后进行皮瓣移植。

6 小结

压力性损伤多见于长期卧床、截瘫、昏迷、年老患者，为压力性损伤高危人群；临床导致压力性损伤发生的因素较多，主要分为内在因素及外在因素，内在因素主要包括贫血、营养不良、感染、知觉丧失；外在因素主要包括摩擦力、剪切力、压力、潮湿四个因素。无论是内在还是外在因素，其发病机制均具有可控性，临床可通过有效的护理干预，加强压力性损伤预防指导，于临床中不断引入新进的护理理念，针对患者机体素质及治疗需求，选取最适合的敷料，最大程度规避压力性损伤的发生；若患者出现压力性损伤，需开展早期治疗干预，避免压力性损伤范围扩大，避免创口感染，推动临床护理学持续化发展。