髌骨软化症的针灸治疗研究进展

张盼，刘建强

天津北辰北门医院，天津300400

髌骨软化症好发于青壮年，尤其多见于运动爱好者，患者髌骨的软骨面在慢性损伤、创伤后，发生肿胀、侵蚀、破碎等一系列病理变化，以膝关节髌骨后疼痛为主、上下楼或半蹲位时疼痛加重及前膝痛等为主要特征。髌骨软化症的治疗方式包括手术和保守治疗。由于手术治疗长期疗效尚不肯定，且并发症较多，故适用于保守治疗疗效欠佳或者晚期症状较重的患者，大部分患者特别是疾病早期患者经过保守治疗通常能获得满意疗效。常见的保守治疗方法有股四头肌锻炼、针灸、推拿、物理治疗(包括微波、超短波、体外冲击波、红外线、磁疗等)、中药熏蒸、外敷膏药、口服药物(包括中药、氨基葡萄糖、软骨素、布洛芬等)、玻璃酸钠关节腔注射等[1]。针灸疗法作为中医传统疗法，在治疗髌骨软化症方面具有操作简便、疗效显著的特点。本文对髌骨软化症的针灸治疗进展作一综述。

1 毫针针刺疗法

毫针针刺疗法是一种应用最广泛的传统针灸疗法，是指医者用手操持毫针，施以不同的行针和补泻手法，刺激特定经络腧穴，达到酸、麻、重、胀等得气针感，从而达到补虚泻实、调和阴阳、疏经通络、行气活血、扶正祛邪的目的。孔凡盛[2]采用膝八针联合传统针刺治疗髌骨软化症取得满意疗效，其膝八针选穴为鹤顶、髌底内侧角最上方凹陷点、髌底外侧角最上方凹陷点、髌中点、内膝眼及其内侧旁开1寸髌胫间凹陷处、外膝眼及其外侧旁开1寸髌胫间凹陷处，传统针刺选穴为阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、内外膝眼、足三里；治疗10次后结果显示，治疗组(两者联合应用)膝关节功能Lysholm评分较对照组(单独应用传统针刺疗法)明显升高，VAS较对照组明显降低。申等金等[3]采用毫针密刺法治疗髌骨软化症的疗效确切，其针刺方法为对内、外膝眼行毫针密刺，每侧成横向两行，每行2～3针，针间距1 cm；对髌骨内、外侧缘关节间隙纵向一行密刺3～4针，针间距为1 cm；对股四头肌肌腱附着点处横向密刺3～4针，留针30 min；治疗2个疗程后结果显示其有效率达92.5%，且患者的奎森功能演算指数(Lequesne指数)较治疗前明显降低。

2 电针疗法

电针疗法[4]是指在针刺得气后，使用脉冲电针仪以不同的波形刺激腧穴，可以持续运针加强针刺疗效的治疗方法。殷春芳等[5]采用电针疗法联合静蹲练习治疗髌骨软化症的优良率达93.88%，其电针选穴为两组，分别为内、外膝眼一组、梁丘、血海一组，波形选择连续波，20 min/次，1次/d；静蹲练习要求上身挺直，下蹲时要求角度小于90°，避开疼痛角度，防止加重软骨损伤，两次下蹲之间休息30 s，每次持续20～30 min。该研究认为，电针刺激血海、梁丘穴可使股四头肌有节律地收缩舒张，以改善局部血液循环，通过刺激神经中枢释放内源性神经介质以达到镇痛作用；电针刺激内、外膝眼穴可直接刺激髌骨软骨面，促进其修复，从而消除髌骨软化症的根本病理改变，而静蹲练习可增强膝关节稳定性，有利于软骨修复。

3 温针疗法

温针疗法是在针刺的基础上通过针柄套入点燃的艾条，使艾火的温热刺激直达穴位深部的一种治疗方法，具有改善局部微循环、行气活血、温经通络、消肿止痛、祛风散寒的作用。何朝虎等[6]采用温针疗法配合运动康复治疗髌骨软化症，1个月后发现应用该疗法的治疗有效率明显高于单纯注射玻璃酸钠，且半年复发率仅为7%。范江[7]采用温针配合康复训练治疗髌骨软化症，2个疗程后显示温针治疗者在疗效、膝关节功能综合评分方面均优于单纯针刺者，且治愈时间短于单纯针刺者。贾海鹏等[8]采用应力点圆利针深刺加温针疗法治疗髌骨软化症43例，连续治疗2个疗程后发现患者的Lysholm评分、JOA评分均较治疗前明显升高，其治疗总有效率达93.03%。

4 小针刀疗法

小针刀疗法是朱汉章教授发明的一种结合传统针灸与现代软组织松解手术，对病变部位的深层组织进行切割、剥离，从而达到祛病止痛目的的一种疗法，具有消肿止痛、改善局部血液循环的作用[9]。张波等[10]采用小针刀治疗早期髌骨软化症32例，有效率达90.6%，治疗2周后患者的VAS、Lequesne指数显著降低；该研究选取治疗点为髌上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、内侧髌股韧带内上下缘及外侧髌股韧带外上下缘，选用针刀为Ⅰ型四号针刀；操作步骤为手持针刀垂直于皮肤，且刀口线平行于股四头肌走向进针，穿过肌肉组织至有落空感时，先纵疏再横剥3次，再提插3刀松解高应力点。黄祖波等[11]采用“丰”型针刀松解术配合中药智能熏蒸疗法治疗髌骨软化症，30 d后患者VAS明显降低，Baily膝关节评分明显升高，痊愈率为71.74%、总有效率为97.82%。

5 火针疗法

火针疗法是将针具经加热烧红后，采用一定手法刺入人体腧穴，达到祛病驱邪目的的一种针刺方法[12]。火针疗法既有针刺的作用，又可以借助火力而具有温经散寒、通络止痛的作用。范春兰等[13]采用火针疗法治疗髌骨软化症，选穴为阿是穴、犊鼻、内膝眼、鹤顶，取钨锰合金中号火针，对穴位进行常规消毒后，用酒精灯外焰将针体加热至通红，快速刺入穴位并拔出(全程约0.5 s)，要求操作稳、准、快，且火针点刺处当天不宜沾水，忌食生冷、虾、鱼等食物；治疗4周后患者的骨关节炎指数(WOMAC)评分显著降低。该研究认为，火针疗法可以借助火的温热作用加强对穴位的刺激，具有温阳化气、通经止痛、运行气血的作用。现代研究认为，火针可以加速血液循环、改善局部组织水肿、促进新陈代谢及细胞修复[14]。黄洁等[15]采用毫火针针刺高应力点治疗髌骨软化症，有效率达92.9%；该研究使用酒精灯将针尖烧红后，快速点刺高应力点并拔出，深度3～8 mm，每次选取5～6个高应力点；其高应力点定位为髌骨周围疼痛处、关节间隙变窄一侧的肌肉韧带起止点及膝周围压痛点、结节条索点。刘海永等[16]认为，火针具有激发阳气、运行气血、温通经络、活血止痛的作用，此外还能够松解组织粘连、降低局部肌张力，从而缓解疼痛。

6 针灸与其他疗法配合应用

6.1 针灸配合功能锻炼 膝关节功能锻炼可以增加髌骨稳定性和肌肉力量，纠正髌骨向外侧半脱位，恢复关节生物力学平衡。王长征等[17]采用针刺配合膝关节功能训练治疗髌骨软化症，针刺选穴为内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、梁丘、委中、三阴交，功能训练的方法为仰卧位收缩舒张股四头肌、两膝稍弯曲两手平举静蹲、双手推擦大腿两侧至膝关节处及双手五指同时用力按揉髌骨；结果显示，患者治疗4周后VAS较治疗前明显下降，Q角较治疗前明显减小。柳蕾等[18]将120例髌骨软化症患者分为对照组60例和治疗组60例，对照组采用口服扶他林缓释片和关节腔注射玻璃酸钠进行治疗，治疗组在对照组基础上采用针刺配合直腿抬高训练及抗阻力训练，针刺选穴为足三里、膝眼、血海、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、膝阳关等；结果显示，治疗组治疗1个月后膝关节疼痛消失时间、正常活动时间、髌骨研磨试验阴性时间均短于对照组，膝关节疼痛评分低于对照组，生活质量评分高于对照组。

6.2 针灸配合推拿手法 推拿手法具有疏通经络、协调脏腑、疏散风寒、行气活血的功效。杨举等[19]采用快速针刺配合推拿手法治疗髌骨软化症，快速针刺操作方法为针刺髌骨下缘明显压痛点后快速提插3～5次后出针，推拿手法为反复按压患者脂肪垫及其两侧、研磨及轻掐髌骨；结果显示，患者治疗后WOMAC评分中疼痛、僵直、功能评分均较治疗前明显降低，总有效率为93.6%。李银武等[20]采用长针斜刺配合推拿治疗髌骨软化症，针刺方法为选取0.6 mm×100 mm圆利针自内上向外下斜刺(20°左右)，穿透股四头肌肌腹处的结节及条索；推拿方法为揉法、滚法、一指禅推法放松髌周软组织，以膝关节发热为度，对内外膝眼、梁丘、血海、委中等穴进行点按，采用滚法放松腘肌、股四头肌及拿按、研磨髌骨；结果显示患者治疗后痊愈率为77.14%。周悦[21]采用针刀配合推拿手法治疗髌骨软化症，其针刀进针点为髌前皮下囊和髌内外侧支持带，推拿手法为握住髌骨用力上下滑动及顶推髌骨等；结果显示，患者治疗1～3个疗程后痊愈率达84.5%。

6.3 针灸配合理疗 理疗具有促进局部血液循环、改善代谢的作用，包括微波、超短波、体外冲击波疗法等。微波疗法具有深部透热作用，可以促进局部血液循环，减轻组织水肿[22]；超短波疗法具有增加血管内壁通透性、促进血液循环、降低组织水肿程度的作用[23]；体外冲击波疗法具有缓解疼痛、改善新陈代谢、减轻炎症反应的作用[24]；电刺激治疗具有缓解膝关节疼痛、促进局部血液循环的作用[25]。肖建生等[26]将60例髌骨软化症患者随机分为治疗组(针刺膝四针联合微波治疗)30例和对照组(单纯微波治疗)30例，治疗14 d后治疗组治愈率和总有效率明显高于对照组。赵守彰等[27]采用平刺疗法联合膝关节超短波治疗髌骨软化症，治疗4周后患者股四头肌PT值及膝关节AKS评分较治疗前明显升高。

6.4 电针配合中药熏蒸及玻璃酸钠注射疗法 何继原等[28]采用电针、中药熏蒸配合玻璃酸钠注射治疗髌骨软化症，结果显示有效率达96.7%；该研究认为，关节腔注射玻璃酸钠具有润滑和保护关节软骨的作用，电针可以舒筋通络、活血止痛，中药熏蒸可以祛风止痛、活血化瘀、强筋健骨，三者合用可增强临床疗效。

综上所述，针灸治疗作为保守疗法的一种，因其简、便、廉、验的特点被广泛应用于临床，包括毫针针刺疗法、电针疗法、温针疗法、小针刀疗法、火针疗法及针灸联合其他疗法。针灸治疗髌骨软化症可以因人制宜、辨证选穴、标本兼顾，配合其他疗法综合治疗本病疗效显著。