临床路径在进展为手足口病的疱疹性咽峡炎患儿中的应用

刘娴　刘娟　张睿

【摘 要】 目的：对疱疹性咽峡炎发展为手足口病的患儿实施临床路径，综合评价实施应用的效果。方法：回顾性分析2018年3月至2019年2月在本院住院的疱疹性咽峡炎发展为手足口病的68例患儿，随机分为入径组（实施临床路径管理），未入径组（未实施临床路径管理），各组34例，应用SPSS 18.0软件对数据进行统计，比较两组患儿的住院天数、住院费用、其他费用等情况，对家属满意度采取问卷答题的方式进行调查。结果：入径组患儿的平均住院日为（4.49±0.36）d，比未入径组患儿的平均住院日短;总住院费用为（2059.30±15.11）元，比未入径组患儿的低;其他费用为（326.15±10.58）元，也低于未入径组的患儿;家属满意度（97.96%）高于未入径组（80.21%），上述各项结果比较，P<0.05。结论：在进展为手足口病的疱疹性咽峡炎患儿中应用临床路径，可缩短住院日，降低医疗支出，提高患者满意度，具有临床应用价值。

【关键词】 手足口病;疱疹性咽峡炎;临床路径

手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病，主要由柯萨奇病毒和埃可病毒感染引起[1]，随着近年来医疗卫生机构对手足口病相关防控知识的宣教，家长对儿童卫生意识的提高，HFMD疫苗的推广，其发病率、重症率、病死率都有所降低，但HFMD仍为威胁儿童健康的主要疾病，近年来发病率有回升趋势，重症及死亡病例多由EV-A71感染引起，且肠道病毒各型之间无交叉免疫力[2]。疱疹性咽峡炎（Herpangina）也是由肠道病毒感染引起的一种急性传染性咽颊炎，与手足口病在病原学、临床症状、疾病转归等方面有着很多相同之处，因免疫功能变化则有可能在病程中发展为手足口病[3]。临床路径（Clinical pathway）是国家卫生部着力推行的医疗管理模式，本研究将临床路径应用于进展为手足口病的疱疹性咽峡炎患儿中，评价并分析了相关指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2019年2月在本院住院的疱疹性咽峡炎发展为手足口病的68例患儿，分为实施临床路径管理的入径组（n=34），未实施临床路径管理的未入径组（n=34）。其中男童38例，女童30例，平均年龄（8.21±0.83）岁，两组患儿在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：1）选取符合以疱疹性咽峡炎起病，病程中进展为普通型手足口病患儿，诊断标准符合手足口病诊疗指南（2018版）;2）合并的其它疾病不需要治疗也不影响临床路径的实施;3）按照临床路径规定的标准住院日、检查项目、药物选择规范治疗7～10d;4）出院标准：体温正常，手足口皮疹消退，咽峡部皮疹消退，未出现重症或并发症变异退出临床路径的病例。

1.2 方法

临床路径实施方法结合本地区实际情况，对入径组采用《手足口病临床路径标准流程》，严格按临床路径表的时间顺序执行诊疗方案，由主管医师及主管护师按照时间节点评估患儿的治疗情况，在相应栏上画勾确认，向患儿家属解释临床路径治疗方案，使其了解与传统治疗相比，在住院天数、医疗费用、诊治方案、护理重點、相关检查、用药等方面的情况;在诊治过程中如出现非路径医嘱，详细记录并分析于病程中。未入径组采用一般治疗、支持对症治疗。

1.3 评价指标

1）住院天数;2）住院费用;3）其他费用（非路径医嘱费用）;4）家属满意度（家属满意度=满意例数/总例数×100%）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

入径组的住院天数、住院费用、其他费用少于未入径组，差异有统计学意义（P<0.05），家属满意度方面优于未入径组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

疱疹性咽峡炎[4]是由肠道病毒感染引起的儿童急性呼吸道传染病，全身和咽部症状体征一般在1周左右自愈，预后良好。起因是肠道病毒感染，也可能发展为与手足口病相似的重症病例，作为儿童常见病、多发病，虽然已有完善的诊疗标准及丰富的临床经验，但目前仍然无特异性药物。庆阳市2010～2018年累计报告HFMD病例5093例，年均发病率为25.13/10万，发病呈现双峰流行模式，主高峰在6月份，次高峰在11月份，年龄集中在1～4岁，占总发病数的75.59%。疱疹性咽峡炎和手足口病病原多数交叉重叠[5]，肠道病毒EV-71、柯萨奇病毒和埃可病毒既是疱疹性咽峡炎的病原，也是手足口病的病原，不同的是部分病毒的型别，如柯萨奇病毒中A2、A4-A10、A16、B2、B5和埃可病毒1、4、7、19多引起疱疹性咽峡炎，而柯萨奇病毒A4-A7、A8、A9、A10、A16、A22、B1-B5和埃可病毒6、9、16、19表现为手足口病。在前期的研究[6]中发现本市近9年的手足口病多为EV71、CV-A16和其他肠道病毒交替流行，2018年CV-A6型增多，并成为优势流行株。

临床路径作为一种医疗管理模式，其实施的目的是改善患者结局，控制医疗费用，降低医疗风险，同时不损害医疗质量[7]。2009年12月8日我国下发了《临床路径管理试点工作方案》，本院作为实行临床路径的试点医院之一，应用临床路径避免了乱开各项检查及化验单，滥用抗生素的弊端，更加规范诊疗行为，降低医疗费用。在欧美以及部分亚洲国家，临床路径已得到广泛应用，德国于2005年进入临床路径服务模式，有效地规范医疗行为，提高医疗质量，减少医疗风险，增加患者满意度，提高资源利用率。加拿大实施的护理临床路径，降低了每位病人每年的费用支出。我国卫生部在循证医学及指南的基础上，于2016年底逐渐将手足口病的临床路径推广到全国，我国部分医院的医务工作者对手足口病开展临床路径治疗做了一定的研究，如刘鲁闽等对未实施临床路径管理的300例手足口病患儿与实施临床路径管理的300例患儿进行对比，结果表明实施临床路径管理组的住院天数、住院费用、抗生素使用强度均低于对照组，且患儿家属满意度明显高于对照组，患儿在疾病治疗的总有效率、抗生素使用率无统计学差异;王琨等对40例手足口病患儿实施临床路径[8]，结果表明，临床路径应用于手足口病更有利于缩短住院时间、降低并发症发生率、提高健康知识知晓率及满意度，具有较好的临床应用价值。

本研究通过对进展为手足口病的疱疹性咽峡炎患儿实施临床路径，表明入径组患儿的平均入院天数、总费用、其他费用较未入径组明显降低，患儿家属也达到97.96%的满意度。患者的平均住院日是一个医院医疗质量控制的指标，尤其目前医疗机构按疾病诊断相关分组（DRG）收付费已正式在全国范围内推广执行，使高速增长的医疗费用局面得到了有效控制，对医疗机构的运行和医疗人员的诊疗服务影响巨大。DRGs付费制度与降低患者医疗费用、获取更好医疗水平的临床路径相互促进、共同发展，很大程度上减少医生的主观诊疗行为和治疗过程中的随意性，使医疗资源优化、提高医疗服务质量、增加社会效益;可以指导并帮助医生及护士在每日诊疗的时间节点上来完成相应的诊疗服务，减少住院天数，降低医疗费用的支出;提高了家长对疾病的了解程度，在患儿发病期做到规范的隔离，对病程中出现的临床症状有更进一步的了解，降低了对疾病的恐慌;加强了医患沟通与交流，进一步增加了患者的满意度。

综上所述，临床路径的实施，可缩短进展为手足口病的疱疹性咽峡炎患儿住院日，降低医疗支出，规范治疗方案，提高患者满意度，具有临床应用价值。

参考文献

[1] 吉连福，杨恩辉，单鸣凤，等.EV71型病毒疫苗接种后住院患儿手足口病流行病学特征及病原学变化[J].中国感染控制杂志，2020，19（06）：546-552.

[2] 曲沛，徐新民，趙苗苗，等.重症手足口病患儿合并肺炎支原体感染实验室检测指标对于临床诊断及治疗的提示性作用[J].首都医科大学学报，2015，36（04）：601-603.

[3] 刘潇潇，初艳慧，孔庆征.一起中学生疱疹性咽颊炎和手足口病暴发疫情分析[J].中国学校卫生，2019，40（04）：622-624.

[4] 中华医学会儿科学分会感染学组，国家感染性疾病医疗质量控制中心.疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识（2019年版）[J].中华儿科杂志，2019，57（03）：177-180.

[5] 刘娟，左丽萍.手足口病流行期疱疹性咽峡炎117例的临床分析[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2019，34（05）：347-349.

[6] 荆媛，黄琪，滕东海，等.三级医院推进临床路径工作的实践与思考[J].当代医学，2020，26（01）：116-118.

[7] 何欢.临床路径管理对医疗质量管理及控制的影响分析[J].基层医学论坛，2018，22（01）：112-113.

[8] 王琨，蒋雷，张灿宏，等.基于DRGs的临床路径住院费用分析[J].中国卫生质量管理，2019，26（04）：28-30.