胃肠道结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤7例临床病理分析

李仔峰，黄海建，王 婷，余英豪

NK/T细胞淋巴瘤是由NK细胞和T细胞发生的一类非霍奇金淋巴瘤，几乎均发生于淋巴结以外部位，以鼻腔为最常见原发和累及部位，分为鼻型和鼻外NK/T细胞淋巴瘤。鼻外NK/T细胞淋巴瘤少见，累及部位包括皮肤、胃肠道、睾丸、肺、眼及软组织。目前国内外关于胃肠道结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTL)的相关报道较少[1-3]。本文着重探讨胃肠道ENKTL的临床病理学、免疫表型、鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2006～2017年福建省立医院和福建省晋江市医院活检和手术切除标本并明确诊断为胃肠道ENKTL的病例7例。7例临床表现为持续性腹痛，胃肠镜示多为溃疡型肿物，底部凹凸不平，边缘黏膜呈堤坎状伴结节状增生，最大径4～5 cm。临床资料详见表1。病理诊断依据WHO(2016)淋巴造血组织肿瘤分类标准。

表1 7例胃肠道结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的临床病理资料

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。免疫组化染色采用EliVision两步法，DAB显色，所用一抗包括CD3、CD20、CD21、Ki-67、TIA-1、Granzym-B、CD56、CD30、CD4、CD8、ALK、CK。一抗和EliVision试剂盒均购自福州迈新公司。EB病毒编码小的RNA EBER探针(T4100F)试剂盒购自Triplex公司，操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观胃底及胃体标本为活检标本，肿瘤最大径0.2～0.4 cm。回肠、十二指肠、空肠回肠、横结肠标本为根治术标本，大体均为溃疡型肿块，最大径3～8 cm，表面见溃烂及坏死，切面灰白、灰红色，质地中等偏硬，无包膜，边界不清，呈浸润性生长，侵及肠壁全层。1例空肠、回肠切除标本示空肠及回肠各见溃疡型肿物1个，大小分别为4 cm×3 cm×2 cm和8 cm×5 cm×4 cm，切面灰白色，无包膜、界不清，周边呈蟹足状浸润，侵及肠壁全层，部分区域出血，伴穿孔。

2.2 镜检低倍镜下被覆黏膜坏死脱落，可见多灶性粉染样凝固性坏死区域，肿瘤细胞弥漫浸润肌层，并浸润及破坏血管，血管壁可见纤维素样改变。肿瘤细胞形态多样，多数为小～中等大小细胞，胞核不规则，染色质颗粒状，核仁不明显或有小核仁，胞质淡染至透亮，中等量；核分裂象易见。背景常混有多少不等的炎性细胞浸润，如小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞等；均未见典型淋巴上皮病变，周围肠黏膜未见萎缩性表现(图1、2)。

图1 致密的、胞质透明的淋巴细胞浸润肠黏膜 图2 大片坏死中残留少量肿瘤细胞，并侵犯血管 图3 肿瘤细胞CD3阳性，EliVision法 图4 肿瘤细胞Granzyme-B阳性，EliVision法 图5 肿瘤细胞CD56阳性，EliVision法 图6 EBER原位杂交检测呈阳性

2.3 免疫表型肿瘤细胞CD3(7/7)(图3)、TIA-1(7/7)、Granzyme-B(7/7)(图4)、CD56(6/7)(图5)、CD4(6/7)、CD30(1/7)和CD8(1/7)均阳性，CD20、CD21、ALK和CK均阴性；Ki-67增殖指数40%～70%。

2.4 EBER检测本组7例EBER原位杂交检测结果均阳性(图6)。

2.5 随访本组7例胃肠道ENKTL随访1～10个月，中位随访时间5个月，5例死亡，2例失访。

3 讨论

ENKTL是一种EB病毒阳性成熟T细胞或NK细胞淋巴瘤最常见的病理亚型，该型在WHO(2016)淋巴造血肿瘤组织分类中无变化[4]。其组织学特征以血管侵犯和坏死常见，以胃肠道症状首发者罕见。ENKTL初期临床多以胃肠炎治疗兼行内镜活检。

3.1 临床病理特征本组7例胃肠道ENKTL，3例发生于小肠、1例横结肠，3例发生于胃底体部。均为成人，男女比为5 ∶2，年龄范围25～60岁，中位年龄42岁。回肠ENKTL因肿瘤进展速度快而死亡，2例胃ENKTL失访，肿瘤单发与否情况不详。另3例肠和1例胃ENKTL均未发现其他部位并发。7例均有腹痛，5例伴体重明显减轻、发热等症状，4例急腹症伴肠穿孔并手术切除。4例肠ENKTL患者早期均有持续反复腹痛，抗炎治疗后可有缓解。但病程进展快，均发生穿孔。7例中均见异型淋巴样肿瘤细胞弥漫增生、浸润。4例肠大体切除标本的镜下肿瘤形态更为典型，均有黏膜多灶性或大片状凝固性坏死伴溃疡形成。这与夏朝霞等[2]报道的10例原发性肠道ENKTL均有黏膜溃疡且90%有明确凝固性坏死一致。瘤细胞浸润肠壁全层，形态多样，小、中、大等，多数为中等大小，胞核不规则、扭曲，染色质颗粒状，核仁不明显或有小核仁，胞质中等量、淡染至透亮，核分裂象易见。瘤细胞浸润并破坏血管或聚集环绕在血管周围，血管壁可见纤维素样改变，部分可见血管内皮细胞增生。其组织形态与鼻腔ENKTL相似。3例胃活检标本镜下瘤细胞体积较小，形态学与小淋巴细胞相似，易误诊为慢性炎症。但其核形有轻～中度不规则，核分裂象增多，其中2例局灶黏膜边缘见凝固性坏死，未见淋巴上皮病变。7例背景均见数量不等反应性炎细胞浸润。本组CD3(7/7)、TIA-1(7/7)、Granzyme-B(7/7)、CD56(6/7)、CD4(6/7)、CD30(1/7)和CD8(1/7)均阳性，CD20、CD21、ALK和CK均阴性。本组7例EBER原位杂交检测结果均阳性，是确诊ENKTL的重要依据之一。CD56阴性病例必须结合EBER，只有EBER原位杂交阳性且T淋巴细胞标志物和细胞毒标志物阳性时，结合形态学方考虑ENKTL的可能[5]。而CD56阳性但EBER阴性时，诊断ENKTL需慎重。本组1例CD30强阳性，Zhang等[6]报道1例胃原发性ENKTL中CD56阴性而CD30弥漫阳性，结合EB病毒原位杂交检测结果阳性最终诊断为ENKTL。

3.2 遗传学TCR重排多为阴性，胚系重排多为阳性，提示主要来源NK细胞。其发病机制主要与EB病毒感染相关。其致病基因涉及EB病毒相关基因(LMP1基因)、细胞周期相关基因(KIR2DL4基因等)及细胞凋亡基因(TP53基因和JAK3等)等[7-8]。

3.3 鉴别诊断胃肠道ENKTL因含肿瘤性NK细胞，辅以反应性增生淋巴细胞、组织细胞、纤维母细胞等，病理学上需与以下肿瘤相鉴别。(1)淋巴瘤样胃肠炎：特别以小瘤细胞为主的胃肠道ENKTL中常见大量反应性炎性细胞，形态酷似炎性疾病。Ogawa等[9]报道1例酷似NK/T淋巴瘤的淋巴瘤样胃炎，内镜显示病灶为直径1 cm颜色偏红的凹凸不平溃疡。镜下炎症细胞增多、核形不规则，见核大细胞，CD3和CD56阳性，但EB病毒原位杂交和T细胞重排阴性。当CD56阳性需细胞毒性分子及EBER原位杂交阳性方支持胃肠道ENKTL的诊断。(2)肠病相关性T细胞淋巴瘤：多发生于小肠，常有慢性腹泻、腹痛及吸收不良等症状。病理学上常见淋巴细胞嗜上皮现象，肿瘤周边小肠黏膜常表现为萎缩、隐窝上皮增生，固有层淋巴细胞、浆细胞、上皮内淋巴细胞增多，血管中心性浸润和血管破坏现象不明显。免疫组化标记瘤细胞表达T细胞标志物，CD103阳性，EBER原位杂交阴性，TCR基因重排阳性。(3)外周T细胞淋巴瘤，非特殊型：瘤细胞形态多样，多数中～大细胞，常有透明细胞和R-S样细胞，间质富于分支状小血管。CD56常阴性，偶有阳性；细胞毒性分子常阴性，EBER原位杂交检测阴性，TCR重排阳性。(4)间变性大细胞淋巴瘤：瘤细胞多形性、体积大，可见标志性大细胞，免疫组化表达CD30、EMA、ALK等。本组例4中CD30强阳性，但CD5和EBER阳性可资鉴别。王辉等[10]报道1例具有惰性表现NK/T细胞瘤伴CD30阳性大细胞转化。患者反复化疗后，肿瘤细胞由小细胞转化为大细胞，且表达CD30，推测可能与疾病进展有关。目前对于CD30阳性在ENKTL中是否可作为其预后不良指标有待进一步探究[11-12]。(5)γδT细胞淋巴瘤：发生于胃肠道者少见，形态学上肿瘤细胞中等大小，细胞核扭曲，常有凝固性坏死，免疫组化标记瘤细胞βF1和EBER阴性，TCR重排可鉴别。(6)未分化癌：某些未分化癌表现为弥漫性生长，不呈巢状，且与上皮移形不明显，易误诊为淋巴瘤，但CK、CK20、CEA阳性，CD45阴性。

3.4 治疗及预后根据Lugano分期系统，本组肿瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期4例。胃肠道Ⅰ/Ⅱ期ENKTL多采用化疗或手术+化疗。本组患者化疗预后均差。尤其4例肠ENKTL手术切除后并化疗，但平均生存期仍低于5个月。相比胃ENKTL，发生于肠道时往往病情进展迅速、急剧恶化。ENKTL侵袭性强，即使在病变早期也难以单纯手术完整切除肿瘤。ENKTL常见治疗方式还包括造血干细胞移植及免疫治疗法[13-14]。近来研究发现PD-L1和(或)PD-L2在淋巴瘤中过表达已被证实瘤细胞在免疫逃避中起关键作用，抗PD-L1免疫疗法对复发和难治性ENKTL患者有效。

ENKTL作为一类高侵袭性淋巴瘤，以胃肠道为首发症状罕见。其组织形态和免疫表型与鼻型ENKTL基本一致。胃肠道ENKTL的临床症状和内镜表现多不具特异性，本组病例病灶大体表现多为巨大溃疡，溃疡底部凹凸不平，边缘结节状增生，活检组织病理诊断良性病变时应慎重。在内镜活检病理诊断中又常因病灶活检组织受钳夹挤压结构不清及瘤细胞形态变形，或活检肿瘤成分有限而背景炎症细胞数量较多，或多伴坏死时诊断存在一定难度而被漏诊或误诊为感染性病变或溃疡等可能。因此，当镜下见凝固性坏死伴小～大淋巴样细胞浸润时，建议行EBER原位杂交检测以避免漏诊。因该肿瘤异质性，预后不一，治疗上仍需收集更多样本量进一步临床研究、探讨，获取更有效的治疗方案。