经皮穿刺含坏死胸部病变超声造影与增强CT 引导比较

周 青，董 亮

胸部疾病的定性诊断往往需要借助于活检技术，目前在临床中常用超声引导与CT 引导。随着新一代超声对比剂及CT 对比剂的出现，病变内血流灌注及微血管分布情况可以被清晰显示，能够区分胸部病变内的肺实变区、 肿瘤坏死区及肿瘤活性区。对比剂可帮助实现精准穿刺，同时减少患者痛苦、 降低风险。现对我院2015年1月至2018年1月增强CT 提示含坏死组织胸部病变且行经皮穿刺活检162 例患者临床资料进行回顾性研究分析，比较超声造影与增强CT 引导下穿刺活检在穿刺成功率、病理诊断符合率、并发症发生率的差异并分析其相关影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择我院 2015年1月至 2018年1月住院或门诊患者162 例，增强CT 提示胸部病变内含有无增强的坏死组织，且病变与皮肤之间无骨骼和肺气遮挡，超声下可被清晰显示的特点，病变位于胸壁或胸膜、肺周围、前纵隔，依据穿刺引导方式的不同，将患者分为超声造影组（76 例）和 增强CT 组（86 例）。两组患者的一般临床资料见表 1。超声造影组病变位于胸壁或胸膜29 例、 肺周围34 例、前纵隔13 例；增强CT 组病变位于胸壁或胸膜17 例、肺周围 54 例、前纵隔 15 例。入组患者增强 CT、纤支镜及痰液细胞培养均无法作出定性诊断，在超声或CT 引导下均有安全进针入路。术前实验室检查结果均正常，患者及家属知情同意并签署知情同意书，训练患者屏气，过分紧张者术前0.5 h 肌内注射地西泮10 mg。

表1 超声造影组与增强CT 组一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 超声造影组 使用Siemens S2000 彩色多普勒超声仪，探头频率5.0～10.0 MHz。BARD 全自动活检枪，射程 15 mm 或 22 mm，配18 G 活检针，凹槽长度10 mm 或17 mm，穿刺架，探头保护套。超声对比剂选意大利Bracco 公司生产的声诺维（Sonovue）六氟化硫微泡对比剂；增强 CT 组使用Siemens Somatom Sensation16 层螺旋 CT，金属定位栅栏，设置扫描参数：150 mAs，120 kV，螺距 1.2，层厚 0.75 mm，转速500 ms/圈。重建层厚及间隔6 mm。TSK 半自动活检枪，射程 15 mm 或 22 mm，配 18 G 活检针，凹槽长度10 mm 或17 mm。对比剂为 350 mg I/mL 碘佛醇100 mL。

超声造影组与增强CT 组穿刺操作均由10年以上操作经验的介入医师执行。

超声造影组患者取合适体位，对增强CT 提示的含坏死胸部病变行常规超声扫查，了解病灶的范围、形状、内部结构、与周边组织的毗邻关系，观察病灶内部及周边血流灌注情况。超声造影（机械指数≤0.10）连续动态观察病灶和周围组织灌注情况，判断病灶的内部结构及性质，定位肿瘤活性区。消毒皮肤、局麻，二次造影，在超声造影监控下进针至病变活性区，取材1～3 针，中性甲醛缓冲液固定，95%乙醇固定细胞涂片，送病理，取材不满意或未刺中目标的情况下立即补充再穿刺。穿刺后6 h 内测量患者血压、呼吸频率、脉搏等指标，即刻行胸部CT扫描明确有无并发症。

增强CT 组使用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT，对比剂为碘佛醇350 mg I/mL 100 mL。平扫及增强数据进行后处理，定位病灶内病变活性区。栅栏定位并标记，皮肤消毒、局麻，18 G 针穿刺，CT 再次扫描确认穿刺针位置，取材1～3 针，中性甲醛缓冲液固定，95%乙醇固定细胞涂片，送病理，取材不满意或未刺中目标的情况下立即补充再穿刺；术后CT 平扫明确有无并发症，处理同上。

1.2.2 评估标准 穿刺针刺中病灶中增强明显的区域并获取到组织为穿刺成功；若穿刺过程中未刺中病灶中增强明显的区域，则为穿刺失败。

良、恶性病变诊断标准：①手术病理明确为恶性或良性；②非特异性病理诊断（除外恶性及慢性炎症等）时，CT 随访3 个月及病程记录辅助诊断，病变须在随访期间缩小20%或以上，诊断成立，否则认为病理诊断不明确［1］。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 20.0 软件，两组计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率

穿刺针刺中病灶中增强明显的区域并获取到组织为穿刺成功，否则穿刺不成功。超声造影组74例穿刺成功，2 例穿刺针位于病灶边缘，未刺中病灶，取出含血组织碎片，因患者术中咯血中止穿刺；穿刺成功率 97.4%（74/76）。增强 CT 组 75 例穿刺成功，11 例未刺中病灶，其中3 例刺入病灶边缘肺组织、8 例刺入坏死区，取出含血组织碎片或渣状物，因患者术中咯血或气胸进行性加重中止穿刺；穿刺成功率87.2%（75/86）。两组穿刺成功率差异有统计学意义（χ2=4.349，P=0.037，见表 2）。

表2 超声造影组与增强CT 组三项观察指标比较 %

2.2 病理诊断符合率

超声造影组：病理诊断符合72 例，其中病理确诊恶性病变60 例、良性病变12 例。2 例有效细胞太少不能定性诊断、2 例为含血组织碎片或坏死物。诊断符合率为 94.7%（72/76）。增强 CT 组：活检成功68 例，其中病理确诊恶性病变57 例、良性病变11例。18 例有效细胞太少不能定性。诊断符合率79.1%（68/86）。超声造影组和增强CT 组病理诊断符合率差异有统计学意义（χ2=7.156，P=0.007，见表 2）。

2.3 并发症发生率

超声造影组2 例穿刺后咯血合并少量气胸，未出现气道阻塞，肺压缩比小于10%，术后24 h 内症状消失，经抗炎治疗3 个月后病变消失；超声造影组并发症发生率 2.63%（2/76）。增强 CT 组 14 例穿刺后气胸，其中8 例合并肺内出血，未发生气道阻塞，其中1 例肺压缩比例＞50%，经置管引流后气胸消失，13 例少量气胸未经治疗1 周后消失。增强CT组并发症发生率16.3%（14/86）。超声造影组和增强CT 组并发症发生率差异有统计学意义（χ2=6.979，P=0.008，见表 2）。

3 讨论

近年来，胸部病变的定性诊断多依靠影像引导的穿刺获取组织细胞，不仅能明确病变的良恶性，还可行分子水平检测，明确肿瘤亚型及制定针对性的治疗方案，胸部病变经皮穿刺以CT 与超声下引导在临床应用最普遍。位于胸壁胸膜、肺周围、前纵隔的胸部病变，因其与皮肤之间无骨骼及含气肺组织的遮挡，同时具有超声及CT 可视化的特性，超声引导下与 CT 引导下穿刺均可，研究显示［2-3］，针对此类病变超声下引导比CT 下引导更有优势。研究显示，随着胸部病变直径的增大，病变内部出现坏死组织的概率随之增加，且坏死形态大小各异。超声和CT 对比剂能显示病变的血流灌注情况，区分肿瘤坏死区及活性区，指导获取有活性的组织细胞，研究显示超声造影引导下较常规超声引导的穿刺活检更有优势［4］，增强 CT 或 PET-CT 功能成像辅助引导较平扫 CT 引导的肺穿刺活检有优势［5-6］。对比超声造影引导下与增强CT 引导下经皮穿刺含坏死胸部病变中的病灶刺中率、病理诊断符合率及并发症发生率等方面的差异并分析其中原因。

本研究中超声造影组病灶刺中率97.4%，与李琪等［7］报道的超声造影引导下肺周围病变穿刺成功率相一致（94.9%），相比增强CT 引导下的刺中率高（87.2%）。分析其原因可能为：①增强CT 引导下的穿刺活检与手术者的经验相关，相比于CT，超声引导的穿刺普遍使用引导架，手术难度降低。②实变肺组织由肺动脉供血，肿瘤多由支气管动脉供血，超声造影可根据时相差异区分实变肺组织、肿瘤组织及坏死区，实时动态观察肺动脉期（≤6 s）和支气管动脉期（≥10 s）的血流灌注情况，指导穿刺肿瘤活性区（见图1），而增强CT 不易区分实变肺和肿瘤组织。③当肿瘤活性区范围小或形状不规则时，CT引导的穿刺难以精确定位靶目标，易偏离目标，需调整后才能穿刺成功，而超声造影下仍可做到精准穿刺。④当肿瘤活性区位于心包旁、纵隔大血管旁时，超声引导可避免损伤重要结构做到准确穿刺，而CT 下穿刺此类靠近危险部位病变时成功率跟术者经验有密切关系。⑤CT 引导的穿刺非实时动态，需要反复调节进针才能刺中靶目标，而超声引导穿刺实时动态，能提高病灶的成功率，图1。

本研究中超声造影组病理诊断符合率94.7%，高于增强CT 组（79.1%）。肺部的良性病变主要由肺动脉供血，如炎症、实变的肺组织，造影后开始增强时间一般≤6 s，而肺部恶性肿瘤病变主要由支气管动脉供血，造影后开始增强时间≥10 s，肿瘤活性区微血管密度分布及血流灌注增多，超声造影可区分良恶性病变的始增时间点，通过造影时间-强度曲线定位肿瘤活性区、肺实变或炎症区及无增强的坏死区，指导有效取材［8-9］。病变出现坏死的概率与直径有关，研究报道病灶直径＞5 cm 时，坏死出现的概率为53.50%，取材往往为坏死组织。肿瘤活性区范围小或者形状不规则时，CT 引导下穿刺不易取到有效组织细胞。本研究中增强CT 引导组有18 例取材为坏死物或有效细胞太少不能定性。

图1 超声造影和CT 引导穿刺示意

胸部穿刺活检术主要并发症是气胸和出血，出现率与术者经验有关［10-12］。本研究中超声造影组并发症发生率 2.6%，明显低于增强 CT 组（16.3%）。分析原因可能：①超声引导下可做到精准麻醉进针路径，使患者在术中无明显疼痛感，避免误伤含气肺引起气胸。②超声可选择病变-胸膜结合部进针，避开含气肺。尤其当肺遮挡前纵隔病变时，可利用“液体隔离”技术推挤含气肺组织，增加透声“窗”宽度，而CT 穿刺有时会通过含气肺（见图1），引发气胸或出血。③超声造影引导下穿刺可以使针道避开重要的肋间血管、肺内血管和含气的肺内气管，预防术中胸部出血和咯血。当针体与探头声束平行时，无法清晰显示针尖，术中易损伤血管和含气肺。④CT引导下的经皮肺穿刺采用分步进针，当针体进入含气肺但偏离靶目标时，需多次调针才可能刺中目标，针在肺内操作耗时长且多次穿过脏层胸膜，易损伤肺组织。另外，受重力作用影响，深部与浅部肺含血量有差异，病灶位置越深，相对越易引发出血［13］。相比CT，超声引导进针一步到位，操作耗时短，不易损伤肺组织，并发症少。

超声并不能很好地显示所有的胸部病变，因而超声造影引导下穿刺也有其不足之处［14］。当病变被肋骨或者气体遮挡时，超声无法清晰显示病变；当超声声束与穿刺针之间角度越小（一般认为≤20°时），超声对穿刺针的可视度会降低；当病变较小（直径≤2 cm）或位置较深时，超声引导价值有限；如果患者体表穿刺点处透声“窗”很窄，超声探头无法摆放至合适角度时，超声引导下活检可能无法进行。

总之，对于超声可视的含坏死胸部病变，超声造影引导下穿刺活检具有实时动态显像、无电离辐射、手术耗时短、穿刺次数少、术中能识别肿瘤活性区、可避开重要组织结构等优点，与增强CT 引导下穿刺比较，穿刺成功率及病理诊断符合率较高，并发症发生率较低，对临床合理选择介入方法有一定的帮助。