泡沫硬化剂与传统手术治疗下肢大隐静脉曲张的卫生经济学比较

杨 锦，陈云玲，郭伟昌，黄智勇，李昭辉

下肢慢性静脉疾病主要表现为各种原因所致下肢静脉曲张和畸形，下肢静脉曲张约占30%［1］，大隐静脉曲张是最常见类型［2］。静脉壁结构异常和静脉高压是引起大隐静脉曲张的主要原因，严重影响患者工作和生活［3］。大隐静脉曲张传统治疗方式是大隐静脉高位结扎加点式抽剥术［4］，而泡沫硬化剂治疗方法简单、微创，已成为有效方法之一，但其成本和效益还待进一步分析。本研究回顾性分析泡沫硬化剂治疗与传统手术治疗下肢大隐静脉曲张的临床效果和医疗成本，旨在为临床决策提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至 2018年10月宜宾市第一人民医院收治的符合研究标准的大隐静脉曲张患者。入组标准：①表现为大隐静脉曲张，此次仅治疗单侧肢体，且有传统手术与泡沫硬化剂治疗适应证；②经下肢血管彩色超声或造影确认下肢深静脉通畅，无深静脉瓣膜功能不全，无深静脉血栓形成，且曲张大隐静脉直径＜8 mm；③无严重全身性病变，或虽有但此次入院未作重点诊治。排除标准［5］：①硬化剂过敏；②存在症状性卵圆孔未闭等右向左分流的先天性心血管发育畸形疾病；③存在急性下肢深静脉血栓或肺栓塞；④不配合治疗和随访或选择其他治疗方式。最终纳入患者120 例，其中泡沫硬化剂治疗80 例107 条患肢（泡沫硬化剂组），男37 例，女 43 例，平均年龄 56.1 岁，平均病程 14.4年；传统手术治疗40 例59 条患肢（传统手术组），男22 例，女18 例，平均年龄56.0 岁，平均病程12.4年。术前所有患者均签署知情同意书。两组患者病程、双下肢病变、股隐静脉瓣膜功能不全及临床表现、病因、解剖和病理生理学（CEAP）分级差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基线资料比较 n（%）

1.2 手术方法

术前所有患者均站立位标记曲张的大隐静脉。对泡沫硬化剂组患者，采用Tessari 法［6］制备泡沫硬化剂——2 个分别装有1 mL 1%聚多卡醇（德国Hameln 制药公司）和4 mL 空气的注射器由三通连接，呈90°角，相互快速推注注射器20 次，注意在完成前10 次推注后将通道口尽可能关小，以制备出高质量高稠度泡沫硬化剂——患者取仰卧位，乙醇消毒操作区域，超声引导下根据由大到小、由近及远顺序依次穿刺曲张的大隐静脉，回抽见血并在超声下确认针尖位于静脉内，缓慢注射泡沫状聚多卡醇，观察局部变化（确保穿刺针始终留在静脉内，每次单点注射剂量不超过1 mL 泡沫）；拔出穿刺针，按压条索走行硬化的静脉5～10 min，弹力绷带局部偏心加压包扎下肢。术毕嘱患者快速行走20～30 min。对传统手术组患者，取平卧位，硬膜外麻醉，常规消毒铺巾；取腹股沟下方切口，切开皮肤皮下，游离大隐静脉并结扎分支；剥脱器自近端向远端伸出，取出大隐静脉主干，压迫止血；小腿曲张静脉驱血后点状剥脱，缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.3 临床治疗指标比较

所有患者随访1年，对比两组患者手术时间、术后住院时间、总住院时间、术中出血量、术后并发症、术后复发。

1.4 卫生经济学指标比较

卫生经济学指标由直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本、总成本及二次干预费用组成。直接医疗成本：患者住院过程中治疗疾病产生的住院总费用（参照《宜宾市医疗项目收费标准》），包括手术费（超声治疗费、穿刺费用等）、药品费（西药和中药费）、材料费、检查检验费（检查、化验、彩色超声、图文报告、心电图、病检费）、治疗费（氧气、床位、诊察、治疗、护理、采血费）。直接非医疗成本：患者住院期间产生的非医疗费用，包括住宿费、伙食费、交通费等，为排除其他因素影响，陪护家属统一为1人；伙食费和交通费根据宜宾市平均生活消费水平计算，其中伙食费按医院及周边餐厅平均就餐水平每人每天30 元计算，交通费不计人数按每天10 元计算；直接非医疗成本=30×（患者总住院天数+陪护家属陪护天数）+10×患者总住院天数。间接成本：患者及陪护家属的误工费用，参照《2018年宜宾市国民经济和社会发展统计公报》全年宜宾市居民人均可支配收入23 665 元/年标准，换算为日平均收入为每人每天64.84 元，患者误工天数按住院总时间计算，陪护家属误工天数按具体统计天数计算；间接成本=64.84×（患者总住院天数+陪护家属陪护天数）。总成本：直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本的总和。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25 软件进行统计学分析。计量资料用 t 检验，以均数±标准差（）表示，单向无序计数资料用 χ2检验，四格表资料 n≥40 且有 1≤T＜5 时用连续性校正卡方检验，T＜1 时用Fisher 确切概率检验；单向有序计数资料用秩转换的非参数检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床治疗指标比较显示，传统手术组术中平均出血量为（105.75±54.67） mL，泡沫硬化剂组术中出血量少，结果忽略不计；泡沫硬化剂组手术时间、术后住院时间、总住院时间均短于传统手术组（P＜0.05），见表2；泡沫硬化剂组发生术后手术部位疼痛、皮下淤血、切口感染或愈合不良及足踝区麻木并发症均低于传统手术组（P＜0.05），见表3。

表2 两组临床治疗指标比较

表3 两组术后并发症比较 n

直接医疗成本比较显示，泡沫硬化剂组手术费及其比例显著高于传统手术组（P＜0.001），但药品费、材料费、治疗费用及其比例显著低于传统手术组（P＜0.001）；检查检验费显著低于传统手术组（P＜0.001），但其比例显著高于传统手术组（P＜0.001），见表4；直接医疗成本构成以手术费和药品费为主，传统手术组以药品费为主，即传统手术组药占比更高（P＜0.001），见表 5；直接医疗成本、直接非医疗成本、 间接成本、 总成本均显著低于传统手术组（P＜0.001），见表 6；术后 1年复发率（7.5%）高于传统手术（5%）（P＞0.05），复发再次干预平均成本均显著低于传统手术组（P＜0.001），见表7。

表4 两组直接医疗成本费用比较 元

表5 两组直接医疗成本构成比较 %

表6 两组治疗成本比较 元

表7 两组复发及二次干预情况比较

3 讨论

大隐静脉曲张治疗费用在美国为1.5 亿～10亿美元/年，英国约 10 亿美元/年［7］。我国约 1 亿人罹患大隐静脉曲张［8］，给患者和社会带来了严重的经济负担。传统手术方式高位主干结扎+曲张大隐静脉剥脱，一直为临床治疗下肢静脉曲张“金标准”［9］，但存在术中出血量大、术后住院时间长、术后切口部位疼痛等问题［10］。随着近年技术和设备不断发展，治疗方式不断变化，如疾病早期可通过压迫疗法缓解症状［11］，压迫疗法无效可配合静脉腔内激光消融（EVLA）［12］、射频消融（RFA）［13］和泡沫硬化剂［14］等治疗，各种治疗方式效果和费用也越来越受到关注。Zhang 等［8］通过问卷调查参加中国血管外科学术会议的726 名中国医师发现，他们对大隐静脉曲张患者采用不同的治疗策略，除了疾病本身因素外，医疗保健系统和经济因素也可能影响他们确定采取何种治疗方法。

泡沫硬化治疗通过体外制备的泡沫硬化剂注入曲张的静脉内，使其发生无菌性炎症，继而纤维化闭塞曲张静脉［5，15］，是目前治疗下肢静脉曲张的一种安全有效的手术替代方法［16］。传统外科手术治疗前需评估麻醉和术中、术后相关风险，术前平均等待时间高于泡沫硬化剂治疗。本研究结果显示，泡沫硬化剂组患者手术时间、术后住院时间和总住院时间均显著降低。住院时间降低有助于提高医疗资源利用效率，促进患者更快恢复，从而投入工作、学习和生活，创造更多经济价值。由于泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是在超声导引下微创手术，术中出血量可忽略不计，很大程度上也减少了出血量大所致相关并发症。术区疼痛是手术后常见并发症，通过分析发现泡沫硬化剂治疗可明显降低患者术后疼痛发生率，减轻患者生理和心理负担。

直接医疗成本为患者住院过程疾病治疗产生的住院总费用，包括手术费、药品费、材料费、检查检验费。本研究中泡沫硬化剂治疗患者术中均注射1%聚多卡醇，为了确保安全，每次患肢总用量不超过1 mL，且常需超声辅助引导。泡沫硬化剂组在含超声治疗的手术费用比例、药品比例及含超声检查费比例上高于传统手术组，但治疗后住院时间减少，并发症率低，恢复快，术后材料使用较少，也无需进一步作其他检查检验排除治疗相关并发症，护理成本也相应减少，因此材料费、检查检验费、治疗费用显著低于传统手术组。在直接医疗成本构成上，泡沫硬化剂组以手术费和药品费为主，传统手术组以药品费为主，即传统手术组药占比更高。泡沫硬化剂组患者术后恢复快、住院时间减少，患者及其家属在食宿、交通、误工方面的成本也因此减少，进而总成本与传统手术组相比明显减少。术后1年随访发现，传统手术组复发率低于泡沫硬化剂组，可能与病例相对较少和随访时间相对较短有关，其复发率还需更长时间和更多病例进一步论证。但传统手术组术后并发症可产生相对较多的直接医疗成本（表3、6、7），其平均个人总成本高于泡沫硬化剂组。

随着医疗改革不断推进，如何进一步提高医疗质量、降低患者总成本，已成为医疗改革的关键［17］。这也提示我国医保支付制度应从“按服务数量付费”转变到“按价值付费”［18］。本研究中两组患者总成本中直接医疗费用所占比例最大，住院时间、药品费已成为影响患者直接医疗费用的主要因素［19-20］。因此，合理控制和缩短患者住院总天数和药品费已成为降低患者总成本的关键。泡沫硬化剂治疗通过微创方法减少患者术后并发症发生及住院总时间，进而减少药品费和总费用，切实实现了价值医疗的转变。

综上所述，泡沫硬化剂治疗下肢大隐静脉曲张微创、经济，可明显降低患者并发症发生，减少术后住院时间和直接医疗费用，减少总费用，有助于在有限资源下提高经济效益和社会效益，最大化利用已有资源，是一种对医院和患者均有很大经济学价值的治疗方式。