关节镜结合经皮缝合引流治疗迟发性Morel-lavallee损伤并感染的疗效分析＊

龙智生，龚飞鹏，李宇旭，陈钢，廖观祥，李晨

（南昌大学附属人民医院骨科，南昌 330006）

Morel-lavallee 损伤(Morel Lavallee lesion,MLL)是指一种闭合性软组织脱套伤，由Maurice Morel-Lavallee 于1863 年首次报道， 此类损伤由高能暴力所致(包括机动车伤和严重的碾压伤)，常继发于骨盆和髋臼损伤,发生率为3%[1]。 对于MLL 损伤，传统的治疗为切开，清创及VSD 冲洗引流，手术创伤大，住院时间长，费用高，同时合并术后疼痛及瘢痕发生。 关节镜具有探查，及镜下止血，清除组织特点[2]，结合Morel-lavallee 损伤本身具有密闭腔隙，我们认为在镜下冲洗，清除腔隙中的坏死及感染组织，并留置冲洗引流管能够取得良好疗效。 本团队于2018 年 1 月-2020 年 10 月，通过对采取传统手术及关节镜手术治疗MLL 损伤进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为随机分组研究，选取我院2018 年 1 月至 2020 年 10 月所有诊断为 Morellavallee 损伤合并感染的患者总计20 例，其中关节镜组10 例，传统手术组10 例，关节组采用关节镜结合术中经皮缝合置管引流， 传统治疗组为切开清创+VSD 引流，统计术前及术后相关指标的变化（表1）。 术前患者年龄及性别差异无统计学意义。见表1。

患者入选标准：所有患者均有局部疼痛；体查可见局部波动感，并伴有红肿，局部窦道流液；患者既往有外伤或者相关碾压病史； 术前通过B 超及MRI 检查可见局部筋膜撕脱，T1 低信号，T2 高信号；术前进行相关分泌物培养+药敏；术前常规进行血常规，血沉及C 反应蛋白等炎性指标检查。

表1 患者基本情况

排除标准：⑴已在外院行相关手术治疗；⑵骨折需要一并处理的患者； ⑶患者存在手术禁忌；⑷患者拒绝。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜组 患者麻醉成功后取合适体位，常规消毒，铺手术治疗巾。 自感染窦道口处用血管钳适当扩张，插入关节镜外鞘，放出部分感染的分泌物再次行药敏+培养。 置入关节镜，术中对整个撕脱腔隙进行探查，在合适部位再次做小切口，将刨刀头置入，在监示器监示下，将坏死及感染脂肪组织，筋膜组织予以清除，术中如出血用等离子刀头予以止血处理。清创完毕后，在监示器监示下，于腔隙周围用不可吸收线间断缝合创面， 消灭部分腔隙。于腔隙近端及远端放置冲洗引流管。其中引流管为花篮式，减少堵管风险，术中及术后大量生理盐水冲洗创面。 术后常规冲洗1 周，每3d 复查一次血常规，血沉及C 反应蛋白，如患者局部症状并未缓解，患者冲洗液不清亮，抽血查血常规，血沉，C 反应蛋白未下降及继续冲洗3d， 直至指标下降停止冲洗，引流量＜50ml/d,拔除引流。 术后根据培养结果使用抗生素。

1.2.2 传统治疗组 患者取仰卧位，常规消毒，铺手术治疗巾。 自窦道口处纵向切开皮肤，皮下，筋膜层，完全显露撕脱筋膜腔隙。 术中取部分内容物做培养+药敏。 术中直视下将坏死组织，感染组织予以清除干净。 伤口内填入VSD 装置， 术后常规冲洗+负压引流。 每3d 复查一次血常规，血沉及C 反应蛋白。 5-7d 后拆除VSD，如肉芽生长良好，感染控制，拆除VSD，伤口内放置引流管，间断缝合创面。如感染控制不佳，再次使用VSD 吸引。引流量＜50ml/d,拔除引流。 术后根据培养结果使用抗生素。

1.3 评价指标 为了减少评价误差，所有指标均有同一医生记录，所有手术均由同一组医生完成。 记录内容包括术前VAS 评分，手术时间，手术次数，出血量，住院时间，住院费用，术后7d VAS 评分、白细胞数值，血沉及C 反应蛋白数值。

1.4 统计方法 采用 SPSS 22.0（SPSS 公司，美国）统计软件进行分析。 采用 Kolmogorov-Smirnov 检验是否符合正态分布， 符合正态分布的两组患者的年龄、出血量，住院时间，住院费用比较采用两独立样本的t 检验，术后7d 血常规，血沉及C 反应蛋白，VAS 评分比较采用重复测量的方差分析，以()表示。

2 结果

两组患者术前VAS 疼痛评分无明显差别 （P＞0.05）， 但是关节镜组在患者手术次数， 总计出血量，住院时间以及住院费用明显优于传统手术组(P值＜0.05)， 术后7d 患者炎症相关指标如白细胞计数，血沉等关节镜组也优于传统手术组(P＜0.05)，术后7d 患者的疼痛缓解程度关节镜组也强于传统手术治疗组(P＜0.05)。 见表 2。

3 讨论

3.1 Morel-lavallee 损伤治疗现状 Morel-lavallee损伤(Morel Lavallee lesion ,MLL)其病理机制包括：外力作用于皮下组织和肌肉筋膜之间的压迫性剪切应力造成，筋膜层穿动脉破裂导致血肿形成，进而继发脂肪液化坏死，最终产生假性滑囊。 假性滑囊中充满低凝、高分子量、稀薄的淋巴液，这是伤后自行吸收困难的主要原因， 从而导致局部软组织坏死及后期较高的感染发生率[3]。 MLL 的治疗方法在多篇文献中已经报道，其包括切开清创引流，逐步消灭死腔， 或者采用保守治疗， 局部加压包扎，以及经皮引流技术[4,5]。 Carlson[6]在一组 22 例MLL 的文献中采用：切开切除和清创后，每4-5cm2缝合一次(如果脂肪层较厚，用可吸收缝线缝合)，通过切开引流清创等办法逐渐消灭死腔， 后期腔隙的间断缝合取得了良好的疗效[7,8]。 Luria[9]报道了4 例慢性MLL 损伤的患者， 通过局部的置管引流后， 局部注射多西环素使组织硬化消灭损伤后的死腔。

表2 两组手术情况比较()

表2 两组手术情况比较()

治疗组 关节镜组 传统治疗组 P手术次数总计出血量(ml)住院时间(d)住院费用(元)白细胞(术后7d)血沉(术后7d)CRP(术后 7d)术前VAS 评分术后VAS 评分(术后7d)1.40±0.40 80.00±4.50 13.20±1.50 32160.00±75.06 4.30±1.20×109/L 12.30±1.20mm/h 9.20±2.10mg/L 5.40±1.40 3.50±0.90 2.5±0.80 270.00±11.20 20.10±2.10 48906.02±123.21 6.50±1.50×109/L 14.50±1.30mm/h 9.60±1.90mg/L 5.20±1.20 4.10±1.10＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3.2 经皮引流技术 经皮引流技术结合间断缝合属于外科常见的微创技术[10]，然而，Nickerson 等[11]通过对梅奥诊所79 例MLL 损伤患者的回顾性研究发现：经皮引流的复发率为56%，单纯保守治疗的复发率19%而切开清创引流的复发率为15%。在经皮引流复发的病例中，83%的患者引流量超过50ml， 而未复发的患者中仅有33%的引流量超过50ml. 因此其建议， 如果MLL 患者引流量超过50ml,通过手术才能保证其疗效。 此外，对于MLL损伤中坏死脂肪的切除也有零星的文献报道。 单纯通过经皮引流技术仅能够放出坏死积液， 并不能彻底清除坏死组织和感染组织， 容易复发和造成感染的扩撒。 前述的通过药物造成局部组织的硬化也不合适。 如果采取传统的切开， 清创，VSD引流及二期缝合技术，存在手术创伤大，住院时间长，术中需要扩大切除容易导致软组织二次损伤，术后疼痛严重及大量瘢痕组织增生。

3.3 关节镜技术 结合MLL 损伤的特点，我们认为通过内镜的辅助，在内窥镜的监视下，我们能够直视病灶，通过内镜工具，实现病灶的探查，清除坏死感染组织，止血，冲洗，置管引流。 关节镜为双通道技术，MLL 损伤有密闭的损伤空间， 结合水介质，能够有效解决迟发性MLL 合并感染的治疗。术中， 我们通过镜下监视下置管引流及周围区域的经皮缝合技术， 达到适当减少死腔及术后冲洗引流， 减少细菌及坏死组织的堆积， 提高其治疗疗效。在治疗迟发性MLL 合并感染的患者，关节镜手术具有以下优势：⑴损伤小，术后恢复快，明显较少住院天数，提高医疗效率。 ⑵单次手术，不需要行二期缝合。 ⑶镜下更加清晰，能够彻底探查损伤区域，不留死角，减少术后复发。 ⑷出血量少，术后疼痛轻，患者满意度高。 ⑸住院费用大幅度降低。我们认为在镜下冲洗， 清除腔隙中的坏死及感染组织， 并留置冲洗引流管持续冲洗能够取得良好疗效。

通过本研究我们发现关节治疗组在手术时间、手术次数、出血量、治疗费用及住院时间等方面明显优于传统开放治疗组， 同时在术后炎症控制上也具有一定优势， 因此关节镜下结合经皮缝合引流冲洗治疗迟发性Morel-lavallee 损伤是一项有效的临床治疗手段，值得临床推广。