远隔缺血预适应训练对急性缺血性脑卒中预后的影响

林 平 崔家辉 赵泰成 王 怡

（大连大学附属新华医院神经内科，辽宁 大连 116027）

急性缺血性脑卒中具有发病率高、致死致残率高的特点，给患者的生命健康和生活治疗带来巨大的威胁。目前，很多治疗急性缺血性脑卒中的药物临床试验都没有达到预期的结果。因此，一些非药物治疗的方法，如远隔缺血预适应训练等已成为急性缺血性脑卒中治疗的研究热点[1-3]。远隔缺血预适应训练的机制是通过肢体短暂的缺血处理，使机体产生内源性的保护机制，从而保护远端组织免受继发性损伤。虽然这一现象已经在动物模型的心脏和大脑中得到了广泛的研究，但RIPC对急性缺血性脑卒中患者预后的影响的研究较少。本研究旨在探讨RIPC对急性缺血性脑卒中预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科2018年11月至2019年11月收治的急性缺血性脑卒中患者80例为研究对象，入选标准：①发病时间≤48 h。②头CT或MRI证实为急性缺血性脑卒中。③除外心源性卒中、合并其他脏器严重疾病的。④根据脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表——美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为6～18分。采用随机数字表法分为远隔缺血预适应训练组（试验组，n=40例）和对照组（40例）。试验组：男性22例，女性18例；年龄52～80岁，平均年龄为（65.37±5.16）岁；高血压32例，2型糖尿病30例。对照组：男性24例，女性16例；年龄53～80岁，平均年龄为（67.25±6.32）岁；高血压31例，2型糖尿病31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者住院期间及出院后均按照《2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南》接受最佳二级预防治疗。试验组采用治疗仪套袖固定于双臂上侧，压迫双侧肱动脉，加压至200 mm Hg，时间持续5 min，休息5 min，反复重复5次，记为1次，每日上下午各训练1次，持续治疗6个月。对照组不给予治疗仪行肱动脉压迫治疗，其他治疗与试验组相同。

1.2.2 评价指标 分别于治疗前和治疗后1、6、12个月对患者进行评价。

NIHSS评分：严格按照美国国立卫生研究院卒中量表进行评分；主要包括意识、提问、指令、凝视、面瘫、视野、四肢运动、感觉、共济失调、语言、构音及忽视，总分为0～42分，分值越高表示病情越重。应用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）作为卒中严重程度和临床结果的测量指标。mRS：用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。总分为0～6分，分数越高代表肢体障碍程度越重，6分为死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者临床资料比较

2 结果

2.1 两组患者神经功能缺损程度评分比较 治疗前、治疗后1个月、6个月及12个月的NHISS评分，对照组分别为（9.78±0.63）、（8.06±0.54）、（5.88±0.46）、（5.65±0.77）分，而试验组分别为（8.98±0.64）、（5.23±0.48）、（2.98±0.56）、（2.75±0.49）分；治疗后1、6、12个月，两组患者NIHSS评分有统计学差异，试验组患者神经功能缺损程度明显好于对照组（P＜0.05）。两组治疗前后神经功能缺损程度评分的比较见表2。

2.2 两组患者神经功能恢复比较 治疗前与治疗后1、6、12个月，两组患者mRS评分有统计学差异；试验组患者神经功能恢复程度明显好于对照组。两组患者治疗前后神经功能恢复比较见表3。

2.3 治疗后脑卒中复发率比较 试验组患者的脑卒中复发率为7.5%，对照组为27.5%，试验组12个月的脑卒中复发率明显低于对照组（χ2=5.984，P=0.0137）。两组治疗后脑卒中复发率的比较见表4。

表2 两组治疗前后神经功能缺损程度评分（±s）

表2 两组治疗前后神经功能缺损程度评分（±s）

表3 两组患者治疗前后神经功能恢复（mRS）比较

表4 两组患者治疗后脑卒中复发率的比较

3 讨 论

远隔缺血预适应是一种通过远端器官缺血诱导其他组织或器官（如大脑或心脏）对随后的急性缺血性损伤产生保护作用[4-6]。多项动物实验研究发现，预先远隔缺血治疗在动物模型上对大脑局部缺血再灌注损伤能起到一定的神经保护作用，能够减少脑组织梗死面积。有研究发现，HIF-1ais是促进远隔缺血预适应训练对急性缺血性卒中的保护作用的关键因素，其可能通过调节缺血脑组织的神经炎症和外周血的系统炎症起到保护的作用[7]。远隔缺血预适应训练动物模型实验表明，完全脑动脉闭塞后，后肢短暂性缺血会降低神经功能缺损评分[5,8]。有研究评估了远隔缺血预适应训练对颅内动脉狭窄患者的影响发现，与对照组[9]相比，每日2次、持续300 d的双侧上肢缺血显著降低了脑卒中的发生率。同时，远隔缺血预适应联合阿托伐他汀可明显改善颈动脉粥样硬化患者的血脂水平及粥样硬化斑块的情况，从而降低卒中风险[10]。

越来越多的证据支持远隔缺血预适应的神经保护作用，一些研究还探讨了内源性直接缺血预处理的作用，即在急性缺血性脑卒中之前的短暂性缺血发作。Roth等[11]的一项回顾性研究发现，与首次出现缺血性脑卒中的患者相比，卒中前有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的患者入院时卒中症状较轻，随访结果明显较好。Wolters等[12]的一项多中心研究也发现，前驱型TIA患者的初始MRI DWI病灶更小，梗死组织的最终体积明显更小。对于急性脑卒中患者，在依据指南用药治疗的基础上加用远隔缺血预适应治疗，能够改善患者脑缺血的耐受性，通过远隔缺血预适应治疗后，患者的脑功能症状也有明显改善[13]。

经过远隔缺血预适应治疗后，患者机体的缺血应激防御机制被调动，从而增强机体的低氧耐受能力，机体产生保护物质，导致毛细血管数量应激升高，并使组织的代谢与能力需求下降，因此起到了明显的保护作用[14]。本研究表明，在急性脑缺血后，在NIHSS和mRS评分方面，进行缺血预适应训练的患者比未进行缺血预适应训练患者的神经功能恢复更好。这表明，慢性低灌注的双上肢，可能是一个充分的刺激，以诱导远隔缺血预适应训练的神经保护机制。本研究进一步证实了远隔缺血预适应训练对缺血性脑卒中的保护作用。