探讨小骨窗开颅血肿清除术联合有创颅内压监测技术指导高血压脑出血治疗的临床疗效

罗克斌

高血压脑出血属于临床多发的危急重症,有较高的致残率以及致死率。手术是临床干预的有效手段之一。手术治疗的目的是尽可能将发生血肿的病灶清除,缓解颅脑血管压力以及出血情况［1］。小骨窗开颅血肿清除术是临床常用的治疗脑出血的手术方法,该术式可极大提高血肿清除率,且对患者脑部创伤比较小,有利于术后尽快恢复［2］。临床研究显示,手术治疗并不是一劳永逸,手术会引发颅内压波动,还会引发脑水肿,导致新的脑出血情况的发生［3］。因此,在术后对颅内压进行密切监测很有必要。为此,本课题进行了深入分析,为高血压脑出血提供更多的治疗依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年1 月～2020 年1 月收治的60 例高血压脑出血患者,以抽签法分为对比组和观察组,各30 例。观察组男17 例,女13 例；年龄55～78 岁,平均年龄(66.18±5.20)岁；高血压病史4～20 年,平均高血压病史(10.78±4.71)年。对比组男16 例,女14 例；年龄53～77 岁,平均年龄(66.41±4.85)岁；高血压病史4～20 年,平均高血压病史(10.26±3.49)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：患者有明确高血压史,且经头颅CT、磁共振证实为脑出血；符合手术指征；初发性自发基底核脑出血。排除标准：其他原因导致的脑出血；有既往出血史及脑部手术史患者；合并脑疝患者；合并其他重大器官疾病者；凝血障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 对比组 发病后8 h 内,对患者实施小骨窗血肿清除手术。术前,对患者进行颅脑CT 检查,实施三维立体定位,对血肿范围以及距颅骨的距离进行确定,并选择合适的切口位置。实施全身麻醉,麻醉起效后,再选择好的切口位置取一6～8 cm 纵行切口,逐层分离头皮与皮下组织、筋膜、骨膜,将颅骨充分暴露。并采用骨钻钻孔,使用铣刀铣一直径4 cm 的骨窗,将硬脑膜悬吊后切开。在显微镜注视下,将脑沟与非功能区皮质分开,定位血肿部位。采用负压吸引,将血肿部位清除,注意采取由浅入深的方式清除。观察血肿部位基本清除后,进行冲洗并使用止血纱布贴敷。于血肿腔内留置引流管,连接引流袋。

1.2.2 观察组 观察组在对比组基础上,在非功能区留置柯德曼(codman)颅内压监护仪传感器,并连接外部监视器(美国强生公司生产)。手术结束后,对患者实施持续颅内压监测,并根据患者颅内压值给予甘露醇治疗。甘露醇用量：术后颅内压＜20 mm Hg 时,不予干预；术后颅内压在20～30 mm Hg 时,给予250 ml 20%甘露醇治疗,间隔8 h 给药1 次,10 mg 速尿,间隔8 h 给药1 次。术后颅内压在31～40 mm Hg 时,给予500 ml 20%甘露醇,间隔6 h 给药,速尿10 mg,间隔6 h给药。术后颅内压＞40 mm Hg 时,给予1000 ml 20%甘露醇治疗,间隔6 h 给药,速尿20 mg,间隔6 h 给药。给药后,颅内压仍不下降,进行颅脑CT 复查,观察是否有再出血。检测时,以平均动脉压为准,对脑灌注压进行检测,保持大脑灌注。颅内压监测探头使用7 d 左右,最长监测时间为2 周。两组均于术后48～72 h 拔除引流管。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标,包括血肿清除率、术后甘露醇用量及甘露醇使用时间。②比较两组患者术后并发症发生情况,并发症包括再出血、电解质紊乱、肺部感染、颅内感染等。③比较两组患者术后颅内压水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组血肿清除率与对比组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后甘露醇用量及使用时间均优于对比组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对比组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后颅内压水平比较 观察组术后颅内压＜20 mm Hg 患者比例高于对比组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者围术期指标比较［n(%), ］

表1 两组患者围术期指标比较［n(%), ］

注：与对比组比较,aP＜0.05

表2 两组患者术后并发症发生情况比较［n,n(%)］

表3 两组患者术后颅内压水平比较［n(%)］

3 讨论

高血压是临床常见脑血管疾病,患者血压长期处于高水平,容易导致脑底小动脉出现玻璃样、纤维样变形或者出现局部出血。病情长时间发展,血管壁韧度和强度都会下降,易形成小动脉瘤。在患者情绪激动或者过度疲劳时,血压急剧升高,会导致脑动脉瘤破裂,最终引发脑出血［4］。疾病发作时,需要采取积极的控制血压及降低颅内压措施。手术是治疗脑出血的有效手段,采用小骨窗开颅血肿清除术治疗,可有效清除血肿,降低颅内压［5］。

本研究结果显示,观察组术后甘露醇用量及使用时间均优于对比组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示在小骨窗血肿清除术后进行颅内压监测,可在血肿清除情况下,减少术后脱水药物的使用。在术后采用有创颅内压监测技术进行术后颅内压的监测,可以为术后脱水药物的使用提供指导,避免过早使用脱水药物,引发更大面积的血肿。脱水药物的使用,可以降低颅内压,但是脱水措施可能会导致电解质紊乱以及心脏负荷量增加等副作用［6,7］。因此,对颅内压进行监控,可有效降低甘露醇、速尿等药物的使用量和使用时间,降低由脱水引发的不良反应。研究显示［8］,脑出血患者术后早期使用甘露醇,有可能使血肿与脑组织之间的压力梯度发生骤变,引发血肿面积的进一步扩大,药物还有可能从脑组织破损部位渗入,增加颅脑渗透压压力,扩大血肿面积。本研究结果显示,观察组术后并发症发生率低于对比组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明术后有创颅内压监测对术后并发症有良好的预防作用。

发生高血压脑出血的患者,由于年龄比较大,身体机能下降,受到疾病与手术的双重影响,可能会引发电解质紊乱等并发症。本研究中,观察组电解质紊乱发生情况少于对比组,表明采用颅内压监测的方式,可以降低脱水药物的使用率,预防并发症的发生。但是在临床治疗中,采取有创颅内压监测,也会引发颅内感染、出血、探头移位及引流管堵塞等问题,需要在监测过程中特别注意。在术后对患者颅内压进行检测,还有助于防止颅内压波动,使其保持在稳定水平。本研究结果显示,观察组术后颅内压＜20 mm Hg 患者比例高于对比组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明有效的血压监测,可防止颅内压异常升高,保持患者病情稳定。

综上所述,高血压脑出血采用小骨窗血肿清除术治疗,可以有效清除患者颅内血肿。术后采用有创颅内压监测,可保证术后颅内压稳定,并为临床应用脱水药物治疗提供科学依据,防止盲目用药造成的电解质紊乱以及血肿进一步扩大等并发症的发生,可有效预防再出血。小骨窗血肿清除术后行有创颅内压监测指导高血压脑出血治疗,血肿清除效果好,可有效改善预后,降低并发症发生率。