全力抓实医保监管共同守护百姓救命钱

2020-12-30梁歆

世界最新医学信息文摘 2020年14期

梁歆

（内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区医疗保险中心，内蒙古呼伦贝尔）

0 引言

海拉尔区医疗保障局按照国家医疗保障工作会议总体要求，切实增强“四个意识”，始终坚持“持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保”的工作原则，全力打造“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医保监管队伍，多措并举、多管齐下，高质量开展医保基金监管，全力以赴守护好百姓的救命钱。

1 基本情况

海拉尔区医疗保险事业管理局于2009年正式成立，2019年1月，根据呼伦贝尔市委办公室、市人民政府办公室关于印发《海拉尔区机构改革方案》的通知（呼党办法〔2019〕2号）文件要求，组建海拉尔区医疗保障局，作为区政府工作部门。

2 采取的主要做法

为进一步落实呼医险发[2017]5号《关于将海拉尔区一级定点医疗机构及民营定点医疗机构管理权限下放通知》的文件要求，推进社会办医疗机构持续健康发展，不断满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求，海拉尔作为呼伦贝尔市中心城区，着力加强对民营医院的监督管理，截止目前，区医疗保障局对二级民营6家,一级民营4家，一级公立4家，村卫生室12家（民营10家，公立2家）签署医疗服务协议，所监管的协议定点医疗单位占比达77%。为进一步解决民营医疗机构缺少资金及政策上的扶持，医保管理措施办法欠缺，宣传贯彻医保政策、服务参保人就医、监督医保业务和医疗服务行为不到位，HIS系统连接不畅、电子病历系统参差不齐等问题，海拉尔区医保坚持因地制宜、以问题为导向、以目标为引导，从建立监管机制、履行行业规则、提高监管效能三方面不断努力，积极寻求新思路。

2.1 深挖创新驱动，尝试多元化的监管机制

一是全面推进医保支付方式改革。区医保局依据呼伦贝尔市人力资源和社会保障局《关于做好城镇基本医疗保险付费总额控制工作的通知》、《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》及配套政策及指导意见要求，于2017年1月1日率先在全市范围内实施城镇基本医疗保险付费总额控制工作，采取“基数+因素”分配原则，基数即前3年实际拨付给各定点医疗机构的医保统筹金额，因素即医疗机构违规拒付和新增设备科室及诊疗项目应增加额，在基数上进行适当调整[1]。规范科学编制并严格执行医保基金收支预算，实行总额控制办法，在确定标准前，对各个定点医疗机构的医疗服务情况进行调研，同时建立与定点医疗机构沟通协商机制和合理适度的激励约束机制，从而制定按人头付费方式下的总额控制标准。二是深入开展医疗保险服务协议培训，特别邀请呼伦贝尔市医保局领导及业务部门主要负责进行了讲解培训，通过对协议的解读及交流座谈，进一步强化了医疗机构风险防控意识，促进医疗机构自律管理。三是加强部门联动。积极与卫健委、公安机关、急救中心等多部门联合，协调卫健委提供医疗机构的医疗纠纷件、医疗事故的案件及违反行业规定、职业技术不达标的从业者信息及情况；与公安机关建立医保反欺诈、骗保工作衔接机制，对于意外伤害产生的医疗费用经公安机关核实确认，明确医保支付范围，有效保障医保资金安全运行。四是建立监管台账管理体系[2]。在每次的监管检查中建立台账管理，监管中发现问题及时就违规情况与医院和医生面谈，事后督导“回头看”纠正违规医疗行为，抓实违规查处。

2.2 不断深耕细作，切实履行协议行业规则

一是根据医疗服务协议管理内容、行业规则开展全面监管。持续开展总住院人次、总住院费用、医保基金支付金额、医保基金次均支付金额、平均住院天数、重复住院率等多个指标的住院费用分析；深入研判医疗仪器、设备的检查是否符合病情指征、阳性率；通过对定点医药机构自身医疗费用比较、与同类医药机构同病种的比较，动态跟踪医疗费用发生情况。二是全面推行购销存管理[3]。规定定点医疗机构应建立药品及医用耗材进销存管理制度、台账和信息系统，保存真实、完整的购销发票和凭证；明确购销存记录等管理指标，查处违规行为。三是将医保监管向医务人员延伸。切实落实执行医保医师协议管理与定点医疗机构医务人员签订服务协议，通过协议明确医保和医师双方的权利与义务，主要措施在职责权限内对违规人员的医疗服务不予付费或暂停、解除医保结算资格，实行积分累计考核管理每个自然年度初始分值12分。以建立医保服务医师个人诚信档案为核心，以医保支付为抓手，加强对重大违规和多次违规的医保服务医师进行协议处理，将医保监管延伸到每位医务人员身上[4]。

2.3 强化智能运用，持续提高医保监管效能

借助基本医疗保险医疗服务监控系统，依托东软、联德两大系统，持续对医疗机构医保服务行为进行智能监控，对参保人员在该医疗机构每笔医疗支出进行监测，使数据分析与医保结算平台数据相一致，依据系统政策参数提供指标进行坚持预警，切实提升了医保基金管理效率[5]。

3 取得的成初步效

经过近年来的实际工作与经验，医保监管方面取得初见成效。一是初步提高了定点医疗机构的自主控费意识。通过推进医保支付方式制度的改革，提高了定点医疗机构的自主控费意识，实现了定点医疗机构医疗费用、医疗质量的双方面的控制与监管。二是医疗服务行为得以规范。自推进医保支付方式改革制度以来，通过进一步加强监管，规范医疗服务行为。近两年定点医药机构违规行为呈逐年下降趋势，特别是无重大违规行为、医疗事故的出现。三是医保基金支付增幅趋缓。随着近年来医保监管工作不断完善，以民营医院居多的定点医疗机构，经过2年支付制度的改革实践和持续开展日常监管专项打击活动，医保统筹基金支出在过快、过猛的情况下趋于下降，使过度医疗得以遏制，实现基金支出实现可控，同时还促成医保部门和定点医疗机构形成共生共荣的良好关系。

4 建议与思考

4.1 亟待医疗保险业务标准体系的建立和医保专业职称制度出台

随着保障群体人口逐步增多，医疗监管工作有专业复杂、工作环节多、风险大等特点，医疗保险业务更需要标准、精细的管理手段，以医疗保障部门为主导，加强与医疗机构、研究机构、相关学会协会等多部门的联合，制定切实可行的医保业务种类、内容、依据、规范、信息化等各类标准，建立医保职业教育体系，使医保专业形成较为独立的专门学科，是目前亟待解决的重要问题之一。在医保行业体系完备的基础上，建立针对性的医保专业职称制度，使医保经办机构，医院的医保办，商业保险机构中的医保工作人员，实现共同的医保专业评价体系，为医保事业和人才队伍的发展夯实坚实基础[6]。