掌背动脉复合组织皮瓣在复杂手外伤中的临床应用

罗旭超，刘安铭，吴健，欧昌良，邹永根△，汤敏，黎红霞

（1西南医科大学附属中医医院 骨伤科，四川 泸州； 2西南医科大学附属医院 肿瘤科，四川 泸州）

0 引言

常见手外伤导致的手指软组织缺损，很多患者还会伴有骨关节、肌腱、血管、神经外露的情况，需采用皮瓣修复。若出现了血管神经骨骼缺损，临床常将此归类于复杂手外伤，修复此类创面的手术方式较多[1-3]。这些术式存在修复的固定时间长使手的功能受到影响、皮瓣臃肿不美观、需要吻合血管导致足部功能受到不良影响、手术技术要求高、风险大等缺点[4]。手外伤导致的手指软组织缺损的修复重建应用足部游离组织瓣可以做到“缺什么补什么，缺多补多少”的完美境界，但微小血管吻合技术，复杂、费时、显微操作，病人不易接受，限制了其临床应用。掌背动脉皮瓣因可以携带多种复合组织且在手指邻近区域，切取方便，成活率高，成为了近年来手外科医师首选的手术方式。本科自2008年1月至2012年12月对14例复杂手外伤患者采取掌背动脉复合组织皮瓣修复方法，收效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例,男10例,女4例,年龄12-60岁,平均33岁。拇指3例,2-5指11例,一期修复12例,二期修复2例。创面最小2cm×1.5cm,最大9cm×4cm，平均3.0cm×2.5cm。其中肌腱缺损8例，神经缺损1例，指动脉缺损1例，骨缺损2例，复合缺损2例，以上病例均附带相应皮肤缺损。

1.2 手术方法

结合患者手外伤创面的位置、大小进行皮瓣的设计，以距指蹼游离缘1.5cm处为旋转轴点，以掌背动脉体表走行作为轴心线，切取皮瓣。第2、3、4掌背动脉为各指蹼中点向手背的垂线[5-7]。切取皮瓣时，两侧距轴心线为2cm，最大切取面积能够达到9cm×4cm。应当从深筋膜下进行皮瓣的分离，蒂部必须保留宽的筋膜蒂，尽量多地保留皮下浅静脉，保护好筋膜蒂与指动脉的吻合支[8]。以第2、第4掌背动脉的逆行岛状皮瓣，可带上示指和小指固有伸肌键，同时修复2-5指的屈伸肌键缺损。亦可带上手背神经，修复指神经缺损。如果以第1指掌侧总动脉—第2指蹼动脉—第2掌背动脉为蒂，尚可修复拇指皮肤神经肌键缺损；采用以第2掌背动脉为蒂的第2、3掌骨瓣转移修复，能够将活的骨细胞移植到骨折部位，同时还能够通过诱导作用促进产生成骨细胞。而有血管蒂的骨块被植入到骨折部位，还能够使该处血运更加丰富；显微技术过硬时还可以掌背动脉近端为蒂形成游离皮瓣远位移植。若遇到手指脱套伤超大面积缺损，可切取相邻双掌背动脉为蒂的超大复合皮瓣修复，但供区创伤较大。一般以能直接缝合供区为佳，也可适当植皮修复供区。缝合不要过紧，皮瓣出现的循环障碍以静脉回流障碍多见。

术后包扎固定支具应当松紧度适宜，避免过紧，皮瓣外露,用烤灯照射保暖，认真观察，按显微血管外科术后常规用药。

2 结果

皮瓣完全成活的共10例，另有3例皮瓣远端小面积坏死，换药后延迟愈合，1例坏死痂下愈合，瘢痕增生严重。皮瓣血运良好，耐寒，质地柔软，外观色泽良好，桥接的肌腱、血管、神经、骨质等均顺利完成了相应的作用，高质量地完成了对手指中远端复合组织缺损的修复重建。皮瓣两点辨别觉最小7mm，最大11mm，平均值为9mm。最终随访对患者手功能进行评价，使用手指总主动活动度（ total active motion，TAM）评分法评定：优11指，良2指，差1指，优良率为92.9%。

3 典型病例

患者女，41岁。受伤原因为切割伤，受伤部位为右手示指近指间关节背侧，受伤至入院的间隔时间为3h。检查：右手示指背侧近指间关节臂丛神经阻滞麻醉下进行彻底清创，皮瓣的血管蒂选择第2掌背动脉，在第2、第3掌骨间手背中部进行皮瓣的设计。之后切取2.5 cm×2.0cm的掌背动脉逆行岛状皮瓣携带示指固有伸肌腱进行创面的修复，部分伸肌腱重建缺损的关节囊，将皮瓣携带的指固有伸肌腱与断裂并缺损的伸肌腱编织缝合；供区则直接进行缝合。术后常规给患者使用抗炎药并按时换药。实施石膏托固定方法，时间为3周，之后指导患者开展功能锻炼。术后皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合。示指近指间关节获得屈伸活动90°-10°。随访患者1年，皮瓣和周围正常皮肤颜色相比较差别较小，两点辨别觉为8mm。评定手功能为优。供区未出现瘢痕、触痛、挛缩等并发症。

4 结论

掌背动脉复合组织皮瓣血运可靠、与手指位置邻近、对供区损伤小、可以携带复合组织、重建皮瓣感觉，桥接修复肌腱、血管、填充骨缺损、修复关节软骨，是修复复杂手外伤中手指复合组织缺损的理想方法。

5 讨论

5.1 解剖学基础

在掌背的浅筋膜层内有丰富的纵向走行的皮动脉血管网。掌背皮动脉为腕背动脉网、掌背动脉、掌深弓背侧穿支等发出的皮支，近端较粗大皮支（以腕背动脉网发出的皮支居多）和远侧较粗大皮支（由掌背动脉或掌深弓背侧穿支发出）在掌背的皮下组织恒定吻合，形成了弓状动脉。相比于桡侧皮动脉弓，尺侧通常稍细。第2、3、4伸肌腱联合以远恒定存在一支较粗大的返支皮动脉（通常由掌背动脉所发出，而在其比较细小的情况下，由掌骨头附近的掌深弓背侧穿支发出）。手背的皮动脉以及皮神经具有比较一致的走行方向，但不存在紧密伴行。手背部解剖学结构复杂、精细，存在多种组织，为特殊组织供区。可切取掌背动脉复合组织皮瓣，是覆盖手指较大面积缺损修复的理想皮瓣供区。掌背动脉皮瓣以掌背动脉为主要血供来源，静脉血回流靠掌背动脉伴行静脉通过交通支，以迷宫式流及直接逆流两种方式来完成为主要回流途径的血管筋膜蒂复合组织皮瓣。

5.2 注意事项

（1）携带伸肌腱应注意：携带示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱时切取腱周膜及下方肌膜，防止粘连，长度较皮瓣两段长2-3cm，以利于编织缝合法缝合桥接肌腱。（2）携带神经时应注意：切断掌背神经后缝合包裹于皮瓣筋膜内，以利于神经再生恢复防止粘连。（3）掌背动脉骨瓣能够促进掌骨远端及近节指骨骨关节面缺损的修复。骨瓣切取最好位于掌骨近端或远端1.5cm处。携带骨骼形成骨皮瓣填充骨缺损，使手关节缺损得到修复。第2掌背动脉蒂、第3掌骨基底尺侧骨瓣或头状骨骨瓣适宜进行第2掌、第3掌骨远端及近节指骨骨关节缺损的修复，第3掌、第4掌背动脉蒂以及第4掌、第5掌骨基底骨瓣适宜进行第4掌、第5掌指关节及近指间关节缺损的修复。

5.3 皮瓣的优缺点

手背部皮肤质地好,有一定的扩张性作为复合组织皮瓣移植的供区，皮瓣供区可直接缝合或植皮较容易处理。包含有掌背神经、浅静脉、伸肌腱、掌骨等可做多种组织移植,用来一期修复重建缺损组织，完成创面覆盖具有其他皮瓣不能代替的优势。与游离足部复合组织瓣比较功能重建方面稍欠，但相对于复杂的操作、吻合血管和艰难的足部供区修复又显示出其优势。缺点比较明显：皮瓣切取面积有限。对手背造成明显的手术瘢痕，若植皮更加明显[9]。

总之,掌背动脉复合组织皮瓣在复杂手外伤的临床应用中大有可为。