手术联合蒙药治疗精索静脉曲张不育症的临床研究进展

吴应钦，吉日嘎拉

（1内蒙古民族大学蒙医药学院2017级中西医结合研究生，内蒙古 通辽；2内蒙古民族大学附属医院，内蒙古 通辽）

0 引言

精索静脉曲张是一种在泌尿外科中较为常见的疾病，好发于青壮年，主要是由于精索静脉血流瘀积而造成精索蔓状丛伸长、扩张、迂曲，继而引起一系列临床症状的疾病[1]。导致此病发生的原因很多，也就是说此病并不是一种原因导致的，如果疾病情况较为严重，那么最终会影响男性患者的生育功能。精索静脉曲张是男性不育的重要因素，目前已经受到广泛的关注[2，3]。通过我们的观察了解到，很多精索静脉曲张患者对疾病的专业知识是缺乏了解的，由于对此病十分忽视而不能及时到医院就医，而由于疾病的因素使长期累积性的对睾丸损害，由此导致男性不育症发生[4]。近年来，男性不育症发病率逐步上升，已是影响男女双方和家庭关系的全球性问题，世界上几乎所有的国家和地区都认识到了男性生殖健康的重要性[5]。当前临床上治疗精索静脉曲张的主要治疗方法为药物治疗与手术治疗[6]。长期以来，为了根治疾病，手术治疗方式为首选治疗方法，而可供选择的手术治疗方法主要包括：开放手术、腹腔镜手术、显微外科手术、曲张静脉栓塞硬化治疗等[7]。精索静脉曲张是现代医学的病名，传统蒙医药中并无此病名。应用蒙医治疗方法治疗精索静脉曲张引起的不育症能够达到理想的治疗效果，显示出了传统蒙医药对此疾病的治疗优势性[8]。有相关研究结果显示，采用单纯手术治疗存在治疗局限性，因此，为了提升治疗效果，常常采用联合治疗方法。本文对手术联合蒙药治疗精索静脉曲张不育症的文献研究方面做一综述，并探究手术联合蒙药治疗的应用价值。

1 精索静脉曲张不育症的发病机制

睾丸和附睾的静脉汇合成精索蔓状静脉丛，精索静脉曲张高发于左侧，疾病的产生与人体解剖特点是有密切联系的。导致疾病产生的主要机制就是左侧精索内静脉瓣膜缺损、左精索内静脉内压升高。精索静脉曲张在右侧或双侧的发生率均较低，发病机理与左侧的是相同的。我们详细分析了疾病发生的原因，主要内容如下：

（1）左精索内的静脉为90度直角，其连接在左肾静脉上，表现为左侧精索内静脉进入到肾静脉，这样肾静脉内压力就会显著升高，并且明显比下腔静脉要高，在静脉内血流阻力方面，左精索静脉要显著大于右精索静脉。（2）左侧精索内静脉的长度比较长。（3）精索内静脉瓣膜表现为异常情况或者是缺如。（4）患者胸腹腔的压力对精索静脉压所产生的重大影响。（5）肌腱膜包绕在精索上，其发生缺损或松弛情况。（6）蔓状静脉丛本身疾病。而造成疾病产生的主要原因为：左侧精索内静脉瓣膜缺损、左精索内静脉内压不断升高。不育症的发病原因分析如下：由于各种原因导致精索内静脉血液不能回流或者是回流受阻，使蔓状静脉丛弯曲与扩张，血液受阻，导致精子质量降低、数量下降[9]。

2 常用的开放式手术

患者一旦患有精索静脉曲张疾病，就会造成睾丸的体积显著变小，引发非梗阻性少精症，这种情况下患者会表现为突出且严重的疾病症状，对这些患者实施保守治疗常常不能达到理想的治疗效果，或者在患者有生育要求的时候，要及时给患者实施有效的手术治疗[10]。经腹膜后开放的精索静脉高位结扎术主要的操作要点是在内环以上的位置对精索内静脉实施结扎，将腹股沟管内环至髂前上棘的中点设置为手术切口[11]。临床中用于治疗精索静脉曲张疾病开展较早的手术方法为开放式经腹股沟管精索静脉结扎术，这种手术治疗方式到目前为止技术已经较为成熟，目前在临床中得到了广泛应用，治疗效果较好。但是传统的经腹股沟途径的VAC由于其结扎部位距离阴囊较近[12，13]，在这个位置实施手术，手术切口的位置低，手术部位的静脉分支较多，如果想达到完全结扎的效果是具有一定难度的，并且手术后容易导致睾丸萎缩等并发症的发生[14]。早在1959年，Ivanissevich提出了经腹股沟精索内静脉高位结扎，行精索静脉结扎的同时保留睾丸动脉的手术治疗方法[15]，这是此种治疗方法首先出现的最早记录，经过长期的临床实践，这种治疗在临床中广为应用，经过业内人士的不断研究探索，对此种治疗方法进行了一系列改进，之后逐渐形成了外环下腹股沟内、经腹股沟、腹膜后高位结扎（Palomo）和腹膜后保留动脉的精索静脉高位结扎（改良Palomo）术。改良的Palomo术的主要优势就是在确保治疗效果的同时还能显著减少并发症的发生[16]。将腹膜后小切口精索静脉高位结扎术用于治疗精索静脉曲张疾病，优势较多，治疗效果佳，一直是治疗精索静脉曲张疾病的主要治疗方法。

3 腹腔镜手术

随着精准医疗理念的应用与推广，腹腔镜下精索静脉结扎术经过不断地发展，目前已经发展成为保留睾丸动脉及精索淋巴管的高选择性结扎术式，经过研究我们发现此种手术方式的安全性更高，能够取得理想的精子恢复效果，由此使疾病治疗效果更好[17]。将技术用于治疗精索静脉曲张疾病，显著提升了治疗效果，常常用于成年患者的治疗，具有较低的治疗失败率，总结其优点为：①腹腔镜具有放大的作用，用腹腔镜对患者进行治疗，能够透过仪器的放大作用更清楚地辨别清楚睾丸动脉情况，在手术中容易发现精索外的伴行静脉，避免经腹股沟途径和腹膜后途径引起的血管受损情况，大大提升了手术操作的安全性，减少不良情况发生，进而取得理想的治疗效果。②具有清晰的视野，能够分清楚精索动静脉，给医生更好的操作提供条件。③可以同时对双侧的精索静脉曲张进行手术操作，不用做额外的切口。④结扎位置高就不容易对输精管进行损伤，但是手术治疗要在腹腔内进行，存在损伤脏器的危险[18]。借助腹腔镜实施高选择性精索静脉结扎术，借助微创技术的优势，可以给医生创造清晰的操作视野，使手术操作更加精细化，从而不断提高治疗效果。

4 蒙药那仁满都拉治疗

近年来，随着学者们对蒙医药研究的不断深入和对精索静脉曲张不育症认识的不断提高，发现蒙医药对治疗精索静脉曲张性不育有着独特的优势,很多蒙医专家根据自己多年的经验治疗本病主要以补肾祛瘀法治疗，也有从其他角度治疗，都取得满意效果。蒙药那仁满都拉是蒙医临床当中最常见的治疗肾寒腰痛、遗精淋下等疾病的方剂。蒙药那仁满都拉由石榴、豆蔻、荜茇、玉竹、红花、冬葵果、黄精、天门冬、天花粉、蒺藜、肉桂等十一味药物组成。本方用于胃寒、消化不良、浮肿、肾寒腰痛、遗精淋下等症。本方性温，为补肾健身方剂。以清浊五味散为主，加具有补肾、止遗精功能的五根药为伍，对肾赫依、巴达干引起的一切寒症均有疗效[19]。

5 显微外科精索静脉结扎术

应用显微外科技术对精索静脉曲张患者进行治疗，是在显微镜的辅助下去结扎除输精管静脉以外的所有精索内静脉和精索外静脉,可以使精索静脉曲张的复发率和手术并发症的发生率均明显降低。显微镜具有较强的优势，主要体现在具有立体视觉且画面放大倍率高方面，利用显微镜能够较为清楚地辨别精索动静脉与淋巴管，并可在显微操作器具的辅助下确切游离曲张静脉[20]。相关研究结果显示：此种手术治疗方式具有较强的安全性且治疗效果较佳[21,22]。