房间隔缺损的治疗现状

樊硕，杨岷

（扬州大学临床医学院 胸心外科，江苏 扬州）

0 引言

房间隔缺损（atrial septal defects,ASD）指在胚胎发育过程中，因房间隔的发生、吸收及融合不完全出现异常，致左、右心房之间有未闭合缺损，约占先天性心脏病的10%-20%左右。根据其胚胎发育机制将其分为继发孔型和原发孔型ASD，前者更常见，占ASD的70%，是介入治疗的主要类型；后者下缘为左、右房室瓣共同瓣环，常需要外科手术治疗。继发孔型ASD约87%可以自然闭合。3月龄婴儿3mm以下的缺损100%能在1岁半内闭合；缺损在3-8mm有80%可能在1岁半内闭合。缺损大于8mm者基本不能自然愈合。多数患者早期无明显症状，到青春期后开始出现不适。大、中型ASD在35岁以后病情发展快，如不干预，患者可出现右心功能衰竭，而且术后还能出现心律失常，患者可能在40岁因心力衰竭、房颤等死亡。传统上对于缺损小于10mm的ASD无心脏扩大症状，可不予以外科治疗，但有研究发现[1]，小的缺损可能引起偏头痛、脑脓肿等，因此建议只要超声检查有右室负荷增加的证据，就应及早关闭缺口。

1 体外循环下房间隔修补术

自1953年Gibbon首次开展体外循环下ASD修补术，1956年我国吴英恺教授和苏哄熙教授完成体外循环ASD修补术，到目前经过六十多年的医疗发展，体外循环下ASD修补术仍然是主要的手术方式。此手术方式均采用胸骨正中切口，心脏直视下行修补术，具有视野好、操作简单等优点。因其在直视下可以清晰辨认心腔内结构及直接修补缺损，手术成功率高。洪志暖[2]等对体外循环下ASD修补术和经胸微创封堵术行Meta分析后指出，ASD修补术手术成功率明显高于微创封堵术以及术后残余分流发生率低于微创封堵术。刘永生等[3]、王建军等[4]在行介入封堵术中均有因巨大ASD、缺损边缘不足、封堵器脱落等原因而中转开胸修补。体外循环下ASD修补术作为外科修补ASD的标准术式，依靠其适用性广、长期效果可靠及成功率高等优势依然是最安全的技术。但其创伤大、术后美观差、出血多、住院时间长等缺点，以及术后胸痛、心率失常、心包积液、胸腔积液等并发症，对患者生理及心理造成不同程度的影响。现正逐步被介入封堵术及微创封堵术取代。

2 DSA下介入封堵术

DSA下介入封堵术是在心导管术的基础上演变而来，最初心导管术主要用来诊断先天性心脏病，1966年Rushkind提出用球囊导管行房间隔造口术治疗大动脉转位，1976年King首次尝试用导管封堵房间隔缺损，此后封堵技术快速发展，但由于封堵器限制介入封堵术仍未能普遍用于临床，直到1997年Amplatzer封堵器的临床应用，凭借其安全性、有效性及良好的生物相容性，广泛用于临床。DSA下介入封堵术先行右心导管检查，做左房造影观察ASD形态，然后在经胸超声心动图的检测下，调整由造影剂充满的球囊来测量ASD大小，最后由鞘管送封堵器至ASD处封堵。介入封堵术具有无需体外循环、不输血、恢复快、创伤小等优点，获得临床认可。其治疗的适应证包括：①Ⅱ孔型ASD；②ASD直径＞4mm且≤38mm；③ASD边缘距冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉的距离＞5mm；④无其他合并心内畸形。但介入封堵术仍存在封堵器脱落、术后残余分流、术后心率失常等并发症。目前临床常用的Amplatzer封堵器为合金材料制成，在封堵器释放后左、右室的伞盘卡住缺损边缘以此固定封堵器，由此导致封堵器压迫周围组织引起组织水肿，造成心率失常，予激素治疗3-5d后可恢复[5]。DSA下介入封堵术需术中对患者行X线照射及注入造影剂，在低辐射剂量影响策略下（合理去除滤线栏、调整DSA参数）患者有效剂量为0.83-3.73mSv，为常规X线检查的20-100倍，在一定程度上对患者造成二次伤害，且造影剂可加重已损伤心肌的损伤程度[6-8]。此手术方法的必备条件必须有足够的缺损边缘且缺损边缘不能较软，而且实施此手术医生需经验丰富、主要设备及器械齐全，最重要的是要严格掌握手术适应证[9]。临床病例中约49.6%的ASD患者存在缺损边缘短和（或）缺损边缘较软[10]。因此介入封堵术的成功施行必须掌握严格的适应证及熟练操作。

3 右胸小切口微创封堵术

随着外科微创技术的发展，不断有新的手术方式进入临床，其中右胸小切口微创封堵术是介于DSA下介入封堵术和体外循环下ASD修补术之间的一种术式，具有无辐射、操作简单、创伤小、手术适应证较DSA下介入封堵术广等优点。微创封堵术由右侧胸骨旁做小切口进胸，在心房外侧做双重荷包，在食道超声引导下插入封堵器导管通过ASD，释放左右心房伞封堵缺损。与DSA下介入封堵术相比微创封堵具有以下优势：①手术入路近，操作手感好，可控性强，易于调整，设备要求低，在术中若出现封堵失败等情况可及时延长切口行开胸补救[11]；②手术全程在超声引导下进行，避免了X线对患者尤其是儿童的危害，同时术者无需穿戴厚重的铅衣，增加了手术的舒适度；③封堵器释放后有保险绳牵拉，若封堵器脱落可由保险绳回收。输送导管内径较大，可输送材料较硬的封堵伞，其支撑力和加持力更大，稳定性好，不易脱落[12]；④最明显的优势在于微创封堵适应证更广，对ASD周围上下腔静脉缘、房室瓣环、冠状静脉窦边缘残端距离要求较低，即便存在缺损边缘＜4mm甚至主动脉侧无缘，依然成功实施封堵[13]。尽管微创封堵简单易行，但其仍存在较多并发症，如空气栓塞、血栓形成、封堵器脱落、心率失常及血气胸[12，14，15]等。经心房的手术入路虽然避免了胸骨正中切口的损伤、体外循环再灌注的损伤以及切开心房的创伤，但其心房插管入路在一定程度上仍然对心肌造成损伤，由此经过技术改进一种完全在超声引导下的手术方式被应用于临床。

4 超声引导下经皮封堵术

体外循环开胸封堵ASD手术创伤大，并发症多，切口不美观，经过临床医师的技术改进提出了DSA下介入封堵术，但由于X线的辐射问题及造影剂的使用，不利于患者的健康，以及其手术适应证较窄需要大型医疗设备。外科医生结合两者的优势改进手术方式，右胸小切口微创封堵术被用于临床，但其仍存在心包积血、皮下气肿等并发症[16]。随着微创及快速康复理念的普及，Ewert等[17]在1999年首次报道了经食道超声引导下封堵治疗先天性心脏病是可行的。Snijder等[18]及温瑜鹏等[19]进行相关研究表明，单纯经胸超声心动图或经单纯食道超声心动图引导下封堵ASD安全有效。患者全麻成功后由股静脉穿刺置入导管，进入右心房，在食道超声引导下通过ASD，在食道超声监测下封堵，成功后检查有无残余分流。尹慧娟等[20]对48例巨大型ASD患儿（最大直径25-40mm）进行单纯经胸超声心动图引导下封堵治疗，46例封堵成功，2例存在少量残余分流，1个月后复查超声心动图均无残余分流。崔亚洲等[21]在对ASD缺损距上缘主动脉瓣＞ 2mm患者行封堵术取得成功。虽然目前此技术已在全国大型医疗机构开展，但尚缺乏大量临床对照试验及手术操作、手术适应证、应急处理等尚无统一共识。超声引导下封堵术最大的优势在于无需全身麻醉及气管插管，无需开胸，有学者[22]报道在局麻下行ASD封堵术，减轻了患者的痛苦，创伤更小、恢复更快。超声引导下ASD封堵术操作简单、创伤更小、住院时间短、并发症少及花费低，逐渐成为患者及家属的首选治疗方案，但缺乏长期循证医学证据及受超声缺陷影响。

5 小结

从首次开展ASD修补术至今经过六十多年医学发展，相继出现多种治疗ASD手术方式，总体向安全微创的趋势发展，但各种手术方式均有利弊，存在不同的急性和（或）远期并发症。目前有学者[23]提出可降解封堵器的使用可以避免远期封堵器相关并发症，相信随着可降解封堵器概念的提出及工艺材料的发展，ASD封堵术会有更大发展前景。