头颈部肿瘤侵犯颈动脉治疗的研究进展

孙宇，王晓雷

国家癌症中心·国家肿瘤临床医学研究中心·中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京100021

晚期头颈部肿瘤的原发灶或颈部淋巴结转移均可累及颈动脉，若不积极治疗，肿瘤将侵蚀颈动脉壁，造成严重的大出血。常见头颈部肿瘤包括喉癌、下咽癌、鼻咽癌、口咽癌及甲状腺癌等，据统计侵及颈动脉的患者大约占根治性颈清扫患者的5.5%[1]。在美国国立综合癌症网络(NCCN)头颈部肿瘤临床实践指南[2]和中国临床肿瘤学会指南中，颈动脉受侵均为预后不良的标志。研究结果显示，头颈部鳞癌累及颈动脉的患者预后不良，2年无病生存率仅22%[3]，5年生存率为7%，局部复发率为46%[1]。头颈部肿瘤侵犯颈动脉时，其主要治疗方式分为手术和非手术两类。手术方式包括颈动脉肿瘤剥离术、颈动脉切除术和颈动脉切除后血管重建术，其中颈动脉切除后血管重建术是在颈动脉切除术后用自体血管或聚四氟乙烯(PTFE)人工血管重建颈动脉，降低了原术式中发生神经系统并发症的风险，已逐渐应用于临床[[]]。非手术治疗包括放疗、放疗联合化疗及放射性碘125 Vicryl缝线。本文对头颈部肿瘤侵犯颈动脉的治疗作一综述。

1 手术治疗

颈动脉供应85%的大脑血液，是头颈部最重要的动脉干。左右颈总动脉由主动脉弓的左侧和无名动脉的右侧发出，在甲状状软骨上缘平面分为颈内动脉和颈外动脉。两侧颈内动脉和椎动脉继续向大脑底部延伸, 构成大脑底动脉环即Willis环以供应大脑血液。颈动脉一旦被结扎或损伤、大出血，将导致大脑血流减少发生脑梗死，继而大脑缺血出现脑水肿、脑移位和颅内高压，这种继发性的恶性循环将导致不可逆神经损伤甚至死亡。颈动脉在组织学上属于大动脉，管壁中有多层弹性膜和大量弹性纤维[5]。这种动脉壁结构有防止癌细胞扩散的作用，这使得颈动脉与肿瘤粘连时血管壁有60%的概率不受肿瘤侵犯[6]。

近年来，各大治疗指南中关于颈动脉受侵患者的手术治疗有过一次较大的更新。既往指南[7]认定颈总动脉受侵为“影响预后的不可切除病变”，建议：手术缓解急诊情况后，根据具体情况再放疗或放化同步治疗。随着术前评价手段的逐步完善、麻醉水平的提高及外科显微吻合技术的普及，2014年NCCN头颈部肿瘤临床实践指南[8]建议：对于有完整切除肿瘤可能的患者，颈总动脉受累不能作为绝对手术禁忌证。但对于颈动脉受侵的患者，手术治疗仍存在诸多争议。争议主要在于剥离肿瘤和切除颈动脉上。手术时将受侵犯颈动脉与肿瘤一并切除更符合肿瘤学中的完整切除原则，但缺少一侧颈动脉导致的脑卒中等严重神经系统并发症的问题难以解决。颈动脉肿瘤剥离术虽然极大地降低了神经系统并发症风险，但也有可能造成颈动脉破裂，导致严重的大出血[9]。并且不完整的切除也意味着更高的局部复发率。

1.1 手术方法

1.1.1 颈动脉肿瘤剥离术 将肿瘤从正常组织中剥离是肿瘤手术治疗中常用的手段之一，也是当肿瘤侵犯颈动脉时最先尝试的方法。当肿瘤尚未侵犯到动脉壁中层时，肿瘤剥离术相比颈动脉切除术可降低神经系统并发症的发生，且行颈动脉切除术和肿瘤剥离术，术后患者的生存率差异无统计学意义。甚至有文献报道肿瘤剥离术后患者的2年生存率高于行颈动脉切除术的患者[10,11]。但考虑到颈动脉外膜由较脆弱的纵向螺旋状排列的胶原纤维束和弹性纤维组成，且正常的颈动脉内-中膜厚度仅为0.8 mm，剥离肿瘤有损伤血管壁的风险[9]。颈动脉内正常的血流速度为66～71 cm/s，故血管损伤有造成大出血的可能；且当肿瘤包绕颈动脉角度大于180°时，选择肿瘤剥离术有较高的复发率。研究显示，肿瘤包绕颈动脉小于180°、大于180°、全部包绕的复发率分别为35.7%、75%、83.3%[11]。此外，Urken等[9]在研究中提到剥离肿瘤有损伤颈动脉血管壁的风险，血管壁损伤在术中可导致大出血等。术前影像学检查可一定程度上估测颈部血管受累程度，如动脉变成椭圆形、颈动脉的脂肪节段性闭塞[12，13]以及肿瘤包绕颈动脉超过180°都提示肿瘤剥离难度较大。

1.1.2 颈动脉切除术 颈动脉切除术最早报道于1938年[14]。与肿瘤剥离术相比，连同颈动脉完整切除肿瘤可降低复发率。边学等[10]的Meta分析中统计了共144例患者，显示动脉切除组与动脉剥离组的两年复发率分别为22.2%、33.3%，但2年生存率分别为11.1%、20.8%，动脉剥离组2年生存率更高。目前行颈动脉切除术时要注意以下三点：①神经系统并发症。切除患侧颈动脉将导致神经中枢缺少一侧颈动脉血供，发生诸如脑血管痉挛、脑梗死、失明、面瘫及脑出血等神经系统并发症，有报道指出颈动脉切除术后30%患者出现严重神经系统并发症[15]。产生神经系统并发症的另一个原因是结扎的颈动脉远端残端形成的新鲜血栓栓塞[16]。②头颈部鳞癌侵犯颈动脉的患者多数已有远处转移，或虽然通过切除颈动脉局部控制了疾病，患者仍发生了远处转移。Kennedy等[1]提到67%的颈动脉受侵患者发生远处转移，而在Fee等[17]的报告中45%的患者发生远处转移。不过，Kennedy等[1]研究发现，在颈部未复发的患者中远处转移率下降到39%，这侧面表明颈动脉切除等积极的治疗手段可降低肿瘤远处转移率。③颈动脉切除术有可能造成过度治疗。Huvos等[18]收集的64例颈动脉标本在术中均考虑受肿瘤侵犯，但术后病理检查提示只有37%的标本动脉壁受侵。因此边学等[10]认为，若为了遵从肿瘤学中完整切除的原则，颈动脉受侵一律切除，则有近60%的动脉是无辜的，且增加了神经系统并发症的风险。

1.1.3 颈动脉切除后血管重建术 颈动脉切除后血管重建术因技术难度大，在国内鲜有开展[19]。首例颈动脉切除后血管重建术见于1953年，Conley在切除部分颈动脉后用自体大隐静脉移植修复动脉缺损成功，随后进行了17台类似手术，患者手术病死率高达41%[20]。随着CT血管造影术(CTA)、数字减影血管造影(DSA)和球囊阻断实验(BTO)等手术安全性的评估及麻醉、外科技术的提高，血管重建术的并发症发生率和手术病死率已大大降低。Snyderman等[3]Meta分析中，158例手术患者中有17%出现神经系统并发症，2年无瘤生存率为22%，远处转移率为21%。后Katsuno等[4]的Meta分析中回顾了148例血管重建的患者，2年无瘤生存率最高可达35%，手术病死率为6.8%，主要神经并发症为4.7%。相比颈动脉单纯切除术，血管重建术最大的优势在于降低神经系统并发症的风险。Mian等[15]的研究显示，单纯切除颈动脉切除而不修复可使30%的患者出现严重的神经系统并发症，而适当的颈动脉重建可将此风险降低至3%以下。

目前已知重建颈动脉的移植物有大隐静脉、PTFE人工血管和颈外静脉。①大隐静脉：从首例大隐静脉修复动脉至今已有100年历史[21]，由于其抗感染力强、组织相容性好、通畅率高以及供区不良反应小等特点，所以长期以来一直被视为最好的自体血管移植供体[22]。另外大隐静脉长度为(76.52±4.87)cm[23]，内径为(5.24±0.62)mm，内-中膜厚度为0.31 mm[24]，可满足颈动脉重建手术要求。且大隐静脉已广泛用于自体移植，可有效预防供区并发症。②PTFE人工血管：PTFE人工血管的应用也已非常成熟，Illuminati等[16]的研究指出PTFE移植物对感染和放射治疗诱导的纤维变性具有抵抗力，颈动脉切除后重建血管可提高对肿瘤的局部控制、改善患者生活质量。③颈外静脉：在郑家伟等[25]的组织学实验中，颈外静脉与大隐静脉在内径和血管壁厚度上无明显区别，但两者血管壁中的环形平滑肌分布不同。大隐静脉的平滑肌主要位于外膜，而颈外静脉的5～10层环形平滑肌位于中膜，这使得颈外静脉血管壁在组织学上更接近于动脉壁。

当大隐静脉移植于动脉系统时，其结构会发生一系列组织病理学上的适应性变化，被称为“动脉化”过程[26]。移植术后的大隐静脉受到的腔内压力增加，内膜逐渐肥厚或增生，中膜纤维化并伴有疤痕组织增生，进而大隐静脉血管壁整体增厚，但血管弹性减弱内膜过度增生及中膜纤维化常使得管腔出现狭窄。这也是冠状动脉旁路移植和下肢静脉旁路移植术后晚期移植物阻塞的最重要原因[27]。

张志愿等[19]认为血管重建术有机会在低并发症的前提下根治肿瘤，但实施手术需具备一定的条件，包括综合全面的术前评估和熟练的显微外科吻合技术。另外，Krol等[28]认为颈动脉切除和(或)放射治疗史等的任何干预都会使治疗复杂化。在57例患者中，选择颈动脉切除和(或)放疗的的患者1年生存率为62%，2年生存率为44%，而选择姑息治疗的患者1年生存率为73%。

1.2 围术期管理 颈动脉是中枢神经系统最重要的供血血管，主要供给大脑半球的前2/3和部分间脑。所以相比于其他肿瘤患者，侵犯颈动脉患者需要更加个体化的术前评估。术前不仅要通过增强CT、超声等手段评估原发转移病灶、颈动脉受累情况，还需要通过CTA、DSA、压颈实验及BTO检查了解侧大脑前、中动脉及Willis环的前后交通动脉的情况，评估患者的手术耐受度。有研究介绍了DSA联合压颈实验及BTO检查的方法。DSA用于判断头颈部是否存在血管的异常改变以及监测血管走向，目的是了解椎动脉及对侧颈动脉的通畅程度以及患侧颈动脉受侵程度及狭窄情况，而且DSA还能反映患者双侧大脑前、中动脉及Willis环的前后交通动脉的情况[29]。压颈实验是在行DSA检查时阻断颈动脉10～15 min，观察患者神经系统反应来预测同侧大脑是否存在缺血，并行健侧颈内动脉造影，了解健侧对患侧大脑的代偿情况。BTO是利用双腔球囊阻断导管在血管内阻断颈动脉系统15～30 min，观察患者神志、临床症状和生命体征，并测回流压，若患者无症状且平均颈内动脉回流压超过50～70 mmHg时记为阴性，即可耐受颈动脉切除术。Nayak等[30，31]的研究认为，脑血流检查和BTO检查相结合可以降低手术并发症发生率和患者病死率。术中操作应尽量避免进入上消化道及呼吸道，因为伤口感染和瘘管形成可导致血管重建失败[31]。行颈动脉切除术的患者术后除了常规抗凝、抗感染、支持治疗外，还应注意行神经系统检查，包括瞳孔、肌张力、病理反射等[19]。

2 非手术治疗

非手术治疗包括放疗、化疗及姑息治疗。相关研究显示，出现以下情况时选择放化疗和止痛等对症治疗，复发肿瘤与受累颈总(或)颈内动脉之间脂肪间隙消失，或颈总动脉(或颈内动脉)环周累及或超过其环周1/2[32]。边学等[10]认为术后放疗可降低肿瘤的局部复发率，对术中认为肿瘤残留和术前未放疗或放疗剂量不足70 Gy的28例患者，进行术后放疗40～70 Gy。术后放疗与术后未放疗的复发率分别为46.4%、73.1%；2年生存率分别为21.4%、15.4%。Snyderman等[3]也提出放疗和(或)化疗能进一步提高肿瘤局部控制率。Fee等[17]对29例肿瘤侵犯颈动脉的患者行保留颈动脉的肿瘤切除术，后用带有放射性碘125的可吸收Vicryl缝线植入，1年内无颈部复发的患者占62%，远处转移率为45%。因此认为可在不牺牲颈动脉的情况下达到提高局部控制肿瘤的效果，其他研究[33，34]也印证了这一结论。2019年NCCN头颈部肿瘤临床实践指南[2]中对无法切除或转移病灶的推荐一线用药为“顺铂或卡铂/西妥昔单抗”。联合大剂量放疗加西妥昔单抗治疗可提高局部控制率，降低病死率，且不增加头颈部放疗的常见不良反应。但也有研究有不同的结论，手术组中位生存时间为16.5个月，化疗组中位生存时间为11.5个月，姑息组中位生存时间为3个月[34]。

颈动脉受侵的肿瘤患者治疗相对复杂，需要多方式、个体化的评估，应着重考虑肿瘤对颈动脉的包绕范围、侵犯深度及患者对手术的耐受情况。尽管颈动脉受侵是明确的预后不良标志，但是通过个体化的评估结果来选择适当的治疗手段，仍有机会提高患者的局部控制率、延长生存期，甚至能达到临床治愈。