妊娠合并部分性葡萄胎1 例报告及文献复习

许海霞，李清平

（山东阳光融和医院，山东 潍坊）

1 病例资料

患者，女，26 岁，因“停经21+2周，阴道流液40 min”于2018 年12 月6 日入住我院。患者既往月经规律，末次月经为2018 年7 月10 日，G3A2，停经40 余天自测尿妊娠试验阳性，随后出现恶心、呕吐等早孕反应，停经60 d 行B 超检查为宫内妊娠，符合孕周，孕4 个月自觉胎动，活跃至今，2018 年11 月13 日潍坊人民医院产检时超声提示：部分性葡萄胎，建议患者染色体检查，后转诊省内各大医院均符合上 述 诊 断，β-HCG 为44414 mIU/mL。2018 年12 月6 日10:00 患者出现少量阴道流液，色清，偶伴下腹痛，入院后查体：宫底脐下1 指，腹围102 cm，消毒外阴内诊：宫颈未消，质软，居中，宫口未开，先露浮，胎膜已破。入院诊断：（1）孕21+2周G3P0A2；（2）胎膜早破；（3）部分性葡萄胎。患者于当日17:00 出现规律宫缩，19:00 分娩一死婴，19:10 左右娩出胎盘组织，大小22 cm×18 cm，满布水泡样组织，胎盘胎膜娩出基本完整，后将胎盘送常规病理结果示：（胎盘）部分水泡状胎块。2018 年12 月8 日复查妇科彩超示：子宫前位，宫体大小约8.2 cm×7.3 cm×6.5 cm，形态规则，肌壁回声欠均质，宫腔内见范围约7.4 cm×1.6 cm×2.9 cm 不均质回声区，CDFI：内未见明显血流信号。双侧附件区未见明显异常回声，β-HCG 为22792.80 mIU/mL。与患者及家属交代相关病情并建议行清宫术，患者及家属商议后要求行无痛术，遂于2018 年12 月8 日在超声引导下行无痛清宫术，共清出蜕膜组织约15 g，未见水泡样物，后给予抗炎补液治疗，患者恢复良好，于2018 年12 月10 日出院，清宫后近1 月我院随访HCG 下降良好，现仍在随访中。

2 讨论

2.1 概况

妊娠合并葡萄胎临床较为罕见，发病率仅为妊娠的0.005%～0.01%，但近年来随辅助生殖技术的发展及促排卵药物应用，其发病率亦有所上升，国内外均有相关个案报道[1-3]，现多认为妊娠合并葡萄胎与卵子质量异常有关，辅助生殖技术相关葡萄胎多发于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）和胞浆内单精子显微注射（ICSI）后，个别发生于促排卵药应用之后。易被误诊为流产、胚胎停育、前置胎盘等，主要依靠产前超声检查发现。该病可概括为以下两种类型：妊娠合并部分性葡萄胎和妊娠合并完全性葡萄胎，二者在发生机制、临床表现及治疗策略存在一定差异，临床需加以甄别。

2.2 流行病学及发病机制

葡萄胎又称水泡状胎块，主要与流产、继发多产、感染、遗传、营养及叶酸缺乏相关[4]。妊娠合并葡萄胎较为少见且存在地域差异，据统计东南亚地区的发病率为欧洲的7～10倍。部分报道显示月经不调、服用避孕药时长超过4 年与PHM 相关，年龄、饮食与其无关。

葡萄胎与胎儿共存，原因主要涵盖以下几点：（1）水泡状胎块局限于小范围胎盘；（2）葡萄胎发病较晚，胎盘已发育成熟；（3）双卵双胎之一早期死亡，绒毛水肿增殖形成葡萄胎，而另一为正常胎儿；（4）单卵单胎，受精卵染色体异常，导致胎盘葡萄样变性，后两者在1970 年由Clark 等[5]提出。葡萄胎合并正常胎儿发生率很低，为妊娠的1/100000～1/10000，主要根据胎盘病理检查确诊。

2.3 临床表现

妊娠合并葡萄胎临床表现缺乏特异性，大部分PHM 为单胎妊娠，主要由卵子与两精子受精形成，胎儿为三倍体，多于早孕期死亡，即便存活也多合并胎儿畸形，发展至妊娠中晚期者实为罕见，临床上停经、恶心呕吐、阴道流血等症状少见，阴道流血多发生于停经2～4 个月，始发量少，易误诊，后渐多，甚至伴有水泡状物质排出易导致休克，少部分患者因葡萄胎的快速增长可出现下腹痛，因β-HCG 异常增高，患者可表现为妊娠合并巨大卵巢黄素化囊肿。查体时子宫大小一般与孕周相符。

2.4 诊断

2.4.1 影像学检查

（1）超声诊断可及早发现葡萄胎，准确率高达90%，可列为首选影像学检查，早期声像图主要表现为：①宫腔内小妊娠囊、形态失常，周围可见细小、形态不规则的类蜂窝状回声；②宫腔及肌壁可探及丰富血流信号。中、晚期声像图主要表现为：①与孕周相符的子宫增大；②大部分胎盘呈蜂窝样改变，与正常的胎盘组织界限欠清；③可见羊膜腔及胎儿，伴胎儿畸形或死胎，部分文献指出PHM 产前超声可不伴胎儿结构畸形[6]。

（2）黎昕等[7]发现MRI 在妊娠滋养细胞疾病的诊断中意义较大，临床对于孕期出现反复阴道流血、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿等症状时，除B 超及β-HCG 监测，可考虑MRI。

2.4.2 染色体核型分析

临床工作中超声诊断妊娠合并葡萄胎准确性高，但特异性差，且难以区分葡萄胎类型，尤其孕早期，异常回声的胎盘常被认为成血肿，误诊为先兆早产、胚胎停育、前置胎盘等，此时可加做染色体核型分析以明确诊断，首选超声引导下绒毛活检及羊膜腔穿刺，染色体核型若为三倍体则可诊断PHM，二倍体则诊断CHM。

2.4.3 血HCG 水平

血HCG 值增高是葡萄胎的特异性表现，且与疾病的严重性相关。妊娠合并葡萄胎血HCG 水平明显高于正常妊娠，且CHM 患者血HCG 水平则显著高于PHM，研究指出大部分PHM 患者血HCG 低于100 kU/L。

2.4.4 病理组织学

组织病理学诊断仍为PHM 金标准，PHM 胎盘绒毛高度水肿，呈半透明样，内有清凉液体，借蒂相连，部分似葡萄状，可见妊娠滋养细胞增生。PHM 和CHM 形态学相似，难以鉴别，主要鉴别点为PHM 者绒毛具循环功能，即绒毛可见红细胞，部分患者需加做基因检测加以甄别，P57KIP2 为母系表达基因，PHM 含有母源基因可呈阳性，CHM 呈阴性[8]。

2.5 鉴别诊断

（1）胚胎停育：有学者曾提出孕卵的早期枯萎为妊娠合并葡萄胎的早期阶段。故临床上对于停经＞6 周，血HCG（+），宫内妊娠囊见小胚芽，未见原始心管搏动，除胚胎停育外应考虑可能为妊娠合并葡萄胎，应注意随访血HCG。

（2）先兆流产：因PHM 可出现阴道流血伴腹痛且早期超声异常回声的胎盘与血肿难以鉴别，常误诊为流产，需结合血HCG 动态观察。

（3）早孕合并盆腔静脉曲张：早孕合并盆腔静脉曲张患者可因肌层静脉增粗、扩张超声表现为类似蜂窝状的无回声区，为鉴别诊断可行多普勒血流频谱检查，PHM 为静脉频谱，而早孕合并盆腔静脉曲张为动脉频谱。

（4）其他如双胎妊娠、前置胎盘等。

2.6 治疗及随访

（1）治疗：PHM 发病率低，多属个案报道，至今尚无妊娠合并葡萄胎的临床实践指南，国内外专家关于此类疾病是否需要终止妊娠、终止妊娠最佳时机和方式尚有争议。单纯葡萄胎的恶变率较低，约为10%～20%。PHM 发生持续性滋养细胞疾病的几率仅为4%，很少需要化疗。

（2）随访：PHM 随访指标与妊娠滋养细胞疾病类似，目前尚无确切随访间期，多建议每月至少2 次超声及HCG,随访时间不低于2 年。

PHM 较为罕见，多属个案报道，临床易误诊，处理较为棘手，确诊者需结合患者病情及意愿决定是否终止妊娠及终止方式，对继续妊娠者需严密监测，对终止妊娠者需合理随访，另需合理应用促排卵药物及辅助生殖技术，从病因上降低发生率。