先天性心脏病的微创治疗进展

刘子伟

（青海大学研究生院，青海 西宁）

0 引言

随着心外科手术技术及体外循环技术的不断成熟，先天性心脏病的手术成功率显著提高，但开胸体外循环手术创伤大、术后恢复时间长，一定程度上制约了心外科手术的发展[1]。近年来，微创小切口手术、经皮介入封堵治疗、经胸封堵治疗、胸腔镜手术等微创治疗，因创伤小、手术操作简便、并发症少等优点[2-3]，在临床治疗中得到广泛应用。

1 小切口手术

随着经济的发展和自然科学的进步，在保障手术安全性和取得良好手术效果的情况下，人们越来越追求手术创伤的减少和手术的美观性[4]。常规的体外循环开胸手术治疗创伤大，对患者的恢复和心理都造成较大的影响。微创小切口手术（包括右胸小切口，胸部正中小切口）应运而生，如右胸小切口手术切口隐蔽美观，对胸廓的形态影响小。周君臣等[5]将84 例先天性心脏病患者随机分为正开胸术组和微创小切口组，观察两组患者的手术治疗情况和并发症发生率。发现微创小切口体外循环治疗先天性心脏病可有效缩短患者恢复时间，安全可靠，值得推广。随着外科微创理念和技术的发展，心外科的手术方式不断得到改进，微创小切口手术一度得到发展，但是在临床实践中，小切口手术一直存在着相对显露差、不方便操作、不够微创等缺点，逐渐被目前比较成熟和公认的腔镜心脏手术方式所取代。

2 介入手术

2.1 导管介入手术

导管介入手术是目前临床上微创性治疗的新技术，是指在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，将封堵器等特定的医用材料送至病灶部位从而达到局部治疗的目的[6-7]。如对房间隔缺损的患者，完善超声心动图明确房间隔缺损情况，选择合适的房间隔封堵器，进行股静脉穿刺，并留置导管鞘，依次放入导管、导丝，在超声或者射线的引导下将导丝穿过房间隔缺损，更换导管，将房间隔缺损封堵器置于左心房合适的位置释放封堵器的一个伞面，于右心房的位置释放封堵器的另一个伞面，推拉封堵器确定放置牢固后释放封堵器，拔出导管导丝，对穿刺点进行压迫止血[8-9]。李耀杰等[10]通过对两组先天性心脏病患儿进行回顾分析性研究，对照组患儿采用外科手术治疗，观察组患儿采用经导管介入封堵术治疗，结果证实外科手术治疗和导管介入手术治疗先天性心脏病的治疗效果相当，但导管介入封堵手术后患者住院时间短，生存质量高，更有利于改善患儿预后。说明导管介入手术治疗先天性心脏病的效果优于外科手术治疗。

2.2 经皮球囊动脉瓣膜成型术

该种治疗方式主要包括经皮球囊肺动脉瓣成型术（P B P V）和经皮球囊主动脉瓣成形术。目前临床上，新生儿危重型肺动脉瓣狭窄，因为患儿年龄小、体重低、病情重，行外科手术具有一定的风险，中国专家共识可进行经皮球囊肺动脉成形术[11]。李健民[12]回顾性分析121 例患者行经皮球囊肺动脉瓣成形术后效果，评价PBPV 的临床疗效及其影响因素。结果发现肺动脉瓣狭窄（PVS）患者PBPV 术后即刻疗效良好、并发症发生率低。但重度PVS 患者的术后即刻效果优良率相对偏低，14.3%患者效果不良。经皮球囊肺动脉瓣成形术具有良好的效果，能替代外科经胸外科手术治疗。经皮球囊主动脉瓣成型术主要适用于单纯性主动脉狭窄的症状，作为一种姑息性手术治疗为主动脉瓣置入或者置换争取时间。

2.3 支架植入治疗

支架植入治疗主要适用于血管狭窄外科手术治疗后再狭窄及成人单纯性血管狭窄，血管狭窄球囊扩张后可出现血管弹性回缩、压差再次增大等现象，覆膜支架可以减少这种情况的发生，是目前血管狭窄的首选治疗方式。高伟等[13]通过对5 例术后残余肺动脉狭窄的患儿采用支架植入介入治疗，结果显示，与术前相比，支架植入后患儿的左、右肺动脉起始部狭窄处直径明显提升，左、右肺动脉跨狭窄处压差明显降低，且术后患儿均未发生再狭窄、心内膜炎、栓塞等并发症，其疗效较好。

3 经胸封堵术

经胸封堵治疗先天性心脏病时由于无需进行体外循环，不会对病人的心脏产生缺血再灌注损害，并且手术创伤小、并发症少、无放射性辐射等损害，在先天性心脏病的临床治疗中得到广泛使用。经胸封堵术的方法是于胸骨右缘三四肋间取2～4 cm 的切口，切开心包悬吊，于右房壁缝荷包后，穿刺操作。在食管超声的引导下调整导丝方向穿过缺损，释放双侧封堵伞后进行推拉实验，通过超声观察是否有分流信号，若无分流信号说明封堵伞放置严密牢靠，可释放封堵伞。在临床治疗中经胸封堵术治疗对于房间隔缺损、室间隔缺损型先天性心脏病的治疗均具有显著的效果。对于干下型室间隔缺损，因为国内学者主导设计的零偏心封堵器的使用，最大程度地减少了对主动脉瓣的影响。符芳永等[14]对328例接受经胸室间隔缺损封堵术的患儿和290 例接受经皮介入室间隔缺损患儿的临床效果分析，结果显示经胸室间隔缺损封堵术拓宽了经皮室间隔缺损封堵术的适应证，且可避免患儿和医护人员X 线损害，早中期结果显示该术式治疗有适应证的室间隔缺损安全、有效。通过对超声心动图的利用，可在完全直视下完成先天性心脏病病人的经胸封堵治疗的，不仅没有放射性的危害，且经胸封堵的成功率更高[15]。

4 胸腔镜手术

我国胸腔镜心脏手术起步较晚，前期发展速度较为缓慢。胸腔镜心脏手术相比于开胸心脏手术，具有手术创伤小、术后恢复时间短、并发症概率低、患者术后生存率高等优势。因此胸腔镜手术的应用，自1992 年出现以来稳步上升。胸腔镜心脏手术的要点是先经孔式入路建立体外循环，在手术切口的选择上，一般于右侧胸壁选取3 个1～2 cm 的切口，操作腔镜手术器械进行心脏手术。施展等[16]将67 例先天性心脏病患者随机分为两组，分别采用传统开胸治疗和微创胸腔镜治疗，比较两组临床指标。得出结论，对于简单先天性心脏病患者采用全胸腔镜“三孔法”的微创手术方式安全有效，较传统手术方法具有胸廓破坏小、创伤小、出血少、恢复快、术后早期生命质量高、对美观影响小等优点。赵戈峰[17]通过对82 例成人先天性心脏病患者对比研究也得出类似结果，成人先天性心脏病患者采用微创胸腔镜手术治疗，可有效缩短住院时间，减少术后24 h 胸前引流量及呼吸机辅助，利于提高生存质量。随着社会经济和自然科技的发展，胸腔镜心脏手术会得到越来越广泛的应用，是未来心脏病手术发展的趋势和方向。

5 总结

心外科微创手术的发展迅速，多项研究表明微创小切口手术能缩短患者恢复时间，手术效果安全可靠，但逐步被腔镜心脏手术所取代[18-19]。经皮介入手术方式治疗先心病的适应证较体外循环开胸手术有限，但手术效果明显优于传统开胸手术。经胸封堵术可在完全直视下完成先天性心脏病病人的经胸封堵治疗，不仅没有放射性的危害，且经胸封堵的成功率更高，将是我们未来研究和发展的重点。