单髁置换术治疗70岁以上老年膝内侧间室骨关节炎合并骨质疏松症的近期疗效观察

许瀚，吕波，赵永正，牟雅洁2，

(1.成都第一骨科医院关节科，四川 成都 610031；2.四川省医学科学院，四川省人民医院骨科，四川 成都 610072；3.成都体育学院，四川 成都 610041)

多种因素可导致膝关节软骨退变诱发膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)。KOA一旦发生不可逆转，其以疼痛为主要临床表现，严重者伴有行走困难甚至丧失行走能力，严重影响患者生活质量。KOA大多发病于老年患者，而多数老年患者还伴有骨质疏松症(osteoporosis，OP)。研究表明骨质疏松会进一步加重OA患者的关节退行性改变[1]。经保守治疗无效的KOA患者应考虑手术治疗。单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)及全膝关节表面置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗KOA的强有力治疗手段，其使用人工假体替代病变关节面可以较好地恢复膝关节功能。既往研究表明[2-3]，绝大多数KOA患者发病只局限于前内侧间室骨关节炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)，临床中此类患者也较为常见。针对AMOA患者局限的病灶，UKA相比于TKA而言，创伤小、恢复快、可以更好地保留患肢的本体感觉，可以替代TKA作为AMOA的有效治疗方案，取得理想的治疗效果[4]。但老年AMOA患者常合并OP，尤其是70岁以上男性及绝经后的女性。老年膝关节炎伴严重骨质疏松症患者在临床中仍被视为UKA手术的相对禁忌证，在临床疗效上存在较大争议。目前，尚缺乏老年AMOA合并OP患者行UKA的随访结果报道。因此，本研究对2017年6月至2019年6月四川省人民医院骨科行UKA治疗的70岁以上老年AMOA合并OP患者的术后近期临床疗效进行回顾性分析评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例(36膝)，其中男性15例，女性21例，年龄70～85岁，平均(76.3±4.3)岁。所有患者均按照Kellgren-Lawrence(K-L)分级评分，其中Ⅲ级25例，Ⅳ级11例，骨质疏松患者36例，严重骨质疏松患者15例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合Kellgren-Lawrence(K-L)分级评分标准，达到Ⅲ、Ⅳ级AMOA患者，平时生活质量低下，经门诊保守治疗6个月无效，行走疼痛或行走困难；(2)术前影像学检查提示存在仅有前内侧间室骨关节炎且存在骨质疏松，髌股关节无明显退变、外侧间室有全层软骨、无明显内翻畸形，ACL、MCL结构功能尚可，无膝关节失稳表现；(3)年龄≥70岁，影像学检查提示有骨质疏松或严重骨质疏松的患者，基于X线片使用管状骨皮质指数法测量骨质疏松，指数<0.35为骨质疏松，骨质疏松患者既往存在骨折病史可诊断为严重骨质疏松。(4)麻醉风险评估通过，ASA分级在Ⅱ级及以下无严重系统性疾病患者；(5)手术均由同一医师主刀完成，植入材料均使用Oxford单髁假体；(6)围手术期影像学资料存在且完整，随访时间≥6个月。满足以上所有条件者纳入分析。排除标准：(1)不符合纳入标准的患者；(2)存在免疫性疾病或感染引起的关节炎患者；(3)非AMOA合并骨质疏松患者，存在外侧间室关节炎或髌股关节炎患者；(4)膝关节ACL、MCL损伤或断裂，存在膝关节失稳表现患者；(5)术前术后资料缺失，或手术由其他医师完成的患者；(6)使用其他假体置换患者。(7)随访时间不足6个月的患者。存在上述情况任意一条均排除出组。

1.3 手术方法 手术选用Oxford单髁假体，按照标准牛津微创膝关节单髁置换术操作步骤进行单髁关节置换术，并且均由一人主刀。具体手术过程如下：麻醉生效后，取仰卧位，规范正确使用止血带并充气。消毒铺巾后，制作膝关节前正中切口，逐层显露，沿切口经髌骨边缘支持带至胫骨结节内侧缘韧带弧形切开肌腱及关节囊，显露关节腔，切除部分髌骨下脂肪垫，清除股骨内髁、胫骨平台内侧骨赘。进一步极度屈曲膝关节。用胫骨髓外定位法行胫骨平台水平截骨，检查内侧截骨面与胫骨轴线垂直并后倾约6°，注意动作轻柔，避免因骨质疏松引起平台劈裂。屈膝90°，测量内侧股骨髁大小，选择合适股骨髁，依次选择合适的内侧股骨髁打磨器，磨除股骨髁远端，清理骨赘，检查屈膝位、伸直位间隙相等，股骨远端、胫骨近端截骨面平行。屈伸活动关节，确保达到良好的内外侧平衡、髌骨轨迹、下肢力线，安放假体注意动作轻柔，避免术中造成假体周围微骨折，确保初始稳定性。术后松止血带，冲刺伤口，在关节腔内注射鸡尾酒镇痛剂，留置负压引流管，缝合切口包扎。

1.4 术后康复 围手术期采用多模式镇痛，术后麻醉清醒后鼓励患者进行踝泵练习及股四头肌静力收缩训练，于术后24 h行屈伸练习，直腿抬高训练，逐渐恢复下肢肌力，术后72 h根据恢复情况、术后复查影像学情况，开始借助助行器辅助下地行走，术后1周行上下楼梯训练，术后康复锻炼同时进行抗骨质疏松治疗，肾功能符合条件者，手术48 h后无明显手术、麻醉创伤反应并排除双磷酸盐使用禁忌证后可使用双磷酸盐(静脉注射或口服)，同时服用钙剂结合活化维生素D抗骨质疏松，出院后嘱患者持续锻炼及抗骨质疏松治疗3年及以上，肾功能较差的患者可使用降钙素或其他抗骨质疏松药物联合钙剂、维生素D抗骨质疏松。

1.5 观察指标 手术前、后均采集并测量患者膝关节的下肢全长负重位X线片，测量下肢力线情况，胫股角(femorotibial angle，FTA)、髋膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)、膝关节主动最大活动度(range of motion，ROM)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及特殊外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)，术后随访6个月以上，评估末次随访FTA、HKA、ROM、VAS评分和膝关节HSS评分，并观察并发症的发生情况。

2 结 果

本组患者术后均获随访，随访时间6～24个月，平均为(11.5±5.8)个月。末次随访时平均ROM(119.9±3.3)°，与术前(101.7±4.3)°比较，差异有统计学意义(P=0.010)；平均FTA(182.9±2.5)°，与术前(175.3±2.1)°比较，差异有统计学意义(P=0.000 1)；术后HKA平均(170.1±3.4)°，与术前的(177.9±2.1)°比较，差异有统计学意义(P=0.001)。下肢力线较术前有明显改善。患者VAS评分从(6.1±0.9)分降至随访时(1.5±0.7)分，差异有统计学意义(P=0.000 1)。平均HSS评分从(58.7±9.4)分增加到末次随访时的(93.0±5.3)分，差异有统计学意义(P=0.000 1，见表1)。

本组病例末次随访复查X线片示UKA假体均在位，无一例松弛或下沉表现，手术部位均未见明显骨溶解及骨吸收，患者均未发生感染、脱位等并发症。

表1 UKA手术前后结果比较

典型病例为一72岁女性患者，双膝疼痛10余年，加重伴活动受限2个月，专科诊断：双膝关节重度骨关节炎伴骨质疏松，K-L分级评分Ⅳ级，皮质指数为0.21。行UKA术，术后X线片示假体位置良好，力线恢复佳，假体无松动或下沉现象发生(见图1～2)。

3 讨 论

骨关节炎的发病与年龄呈相关性，其起病隐匿，难以逆转，早期使用药物缓解症状，大多数人后期仍面临手术治疗。在KOA患者中，AMOA患者约占85%，这与下肢负重状态及行走习惯密切相关。TKA、UKA、胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)是目前有效针对KOA的手术方式。TKA虽有较成熟的手术体系，但创伤较大，更适合病灶范围更大的KOA后期手术。HTO与UKA两者创伤均较TKA小，是目前更适合AMOA后期的一种保膝手术方式[2]。但研究显示，HTO十年生存率明显小于UKA(以关节置换为终点)，且HTO疗效与患者年龄呈明显相关性，高龄患者疗效并不满意[5]。UKA目前手术理念、假体设计及材料选择发展迅速，在高龄患者人群中广泛开展，在AMOA患者中越来越受欢迎。相对于TKA而言，UKA能够更好地保留患者膝关节本体结构以达到更好的术后本体感觉。但目前老年AMOA伴OP患者的UKA手术鲜有报道。鉴于此，本研究将我院老年膝关节炎伴严重骨质疏松症行UKA手术患者进行了回顾性分析并探讨其疗效，结果显示，本组病例术后患者均取得满意疗效，在术后短期观察中，膝关节ROM、HKA、FTA、VAS评分和膝关节HSS评分与术前相比，差异均有统计学意义。

骨质疏松症在高龄KOA患者中较为常见，在美国，50岁以上就有接近一半的女性和1/5的男性存在骨质疏松症，这一比例在高龄人群中更高[5]。UKA技术的应用正在迅速增加，许多需要UKA的患者年龄较大，骨量较低。一项研究表明，在对65～80岁之间的OA患者行关节置换术前行双能X线骨密度检测，其中23%的患者存在骨质疏松症，43%的患者存在骨量减少[7]。而疏松的骨质是否能承受假体的应力一直是UKA手术中一大争议的热点。严重的骨质疏松甚至会导致术后应力遮挡、假体松动或下沉、胫骨平台骨溶解、骨折塌陷等严重并发症。假体周围骨折可能造成严重后果，骨折、骨溶解难以修复，恢复较其他骨折更慢，患者往往达不到预期活动水平，甚至为全膝关节置换翻修造成困难。

本研究中，无一例患者在术后随访中出现骨质疏松相关并发症。这与目前UKA完善的手术技术及材料选择有密切关系。新一代Oxford单髁假体在制作工艺上有了进一步改善，在关节接触面上采用了球-球以及平面-平面的充分接触，且增加不同型号大小的假体供术者选择。这样的设计使假体与关节应力接触更分散平均，无论膝关节屈曲还是伸直都能确保关节面接触达到最大值，分散集中的应力，减少撞击的发生率，从而可以从一定程度上防止假体松动[8]。手术技术操作的优化是防止术后假体周围骨折、假体下沉的关键一步。完善的术前规划，精细的术中操作，缜密的术后康复能够有效避免术后骨质疏松并发症的出现。在术中，胫骨端胫骨截骨量需结合患者个体情况，对于高龄患者尽可能减少截骨量、应用合适的胫骨假体增加假体覆盖范围，对于假体的稳定也是一个很好的选择。截骨也不宜过深，垂直位和水平位的锯切过深都会增加术后假体周围骨折、假体沉降的风险，此外安放胫骨假体或假体磨具时应用力轻柔，此时的暴力操作最易使平台发生骨折从而造成手术失败。处理股骨端时也应轻柔发力，用力均匀，切忌过度研磨或磨损过度挤压松质骨致使假体安放位置错误，最终导致术后力线不正、假体沉降等严重并发症。术后处理必须得当，骨质疏松症患者被认为术后应晚负重，实则不然，晚期负重会导致废用性骨质疏松发生，并不能避免术后骨质疏松并发症的发生。OP患者还应在术后积极对抗骨质疏松，国外大量研究证明，在膝关节置换术后使用二磷酸盐制剂与未使用患者相比，存活率增加了2倍，总体骨折风险较低，在预防术后骨折及骨溶解能发挥积极的作用[9-11]。在本研究中，患者术后采取快速康复原则[12]，早期下地负重，积极用药对抗骨质疏松，改善骨密度，在末次随访时，骨密度有明显改善，且无一例出现骨质疏松相关并发症。

综上所述，老年膝关节骨关节炎患者合并骨质疏松在临床中较为常见，UKA是有效的手术治疗方式之一，谨慎选择UKA假体，熟练掌握手术技术，术后积极进行抗骨质疏松治疗，UKA可取得较为满意的临床疗效。