关节镜清理结合胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎的疗效分析

佟磊，王建强，贾星海

(徐州医科大学第二附属医院骨科，江苏 徐州 221000)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的中老年退行性疾病，多累及关节内侧间室，膝关节镜下关节清理术及胫骨内侧高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)均是较为常用的治疗方法[1-3]。关节清理术处理关节内病变，改善关节内紊乱；胫骨内侧高位截骨术通过纠正下肢力线，达到治疗目的，二者结合应用可有效提高疗效。自2018年3月至2019年11月，我们采用关节镜清理结合胫骨高位开放楔形截骨术治疗膝关节骨关节炎15例，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：(1)符合美国风湿病协会(American college of rheumatology，ACR)制定的膝关节疾病的诊断标准，疼痛局限于膝关节前内侧；(2)术前下肢全长X线片提示膝关节内翻畸形，且内翻畸形由胫骨因素所致；(3)膝关节屈曲活动度大于90°，屈曲畸形小于10°。排除标准：(1)伴有严重全身疾病，不能耐受手术患者；(2)严重骨质疏松患者；(3)感染性关节炎；(4)外侧半月板损伤、外侧关节软骨损伤。

1.2 一般资料 本组15例15膝，男6例(6膝)，女9例(9膝)；年龄49～69岁，平均(58.13±7.76)岁；左膝7例，右膝8例。术前均表现为膝关节前内侧间隙疼痛，活动后加重，术前胫股角(femoraltibial angle，FTA)平均(182.42±1.83)°、胫骨近端内侧机械角(mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA)平均(79.42±1.31)°，术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均(6.83±1.12)分。

1.3 手术方法 关节镜探查、清理术：硬膜外/全麻后，患肢根部常规绑止血带，取膝关节前内、外侧入路探查关节内结构，排除外侧关节软骨损伤及严重髌股关节炎，清理增生滑膜组织、取出关节内游离体、修整损伤的半月板，如髁间窝狭窄行扩大成形术。

胫骨高位楔形截骨：取膝关节内侧斜形切口，长约6～8 cm，切开皮肤及皮下组织，显露鹅足并向远端牵开，显露并松解内侧副韧带浅层，用Hohmann拉钩沿胫骨后方紧贴骨面朝腓骨小头方向插入，保护后方血管神经，于鹅足边缘朝向腓骨头尖部和腓骨头周径之间打入导针，透视确定深达胫骨外侧皮质，测量深度后平行打入第2枚导针，计算锯片进入深度后，在锯片上标记，紧贴2枚导针的下方进行水平截骨，截骨完成后，改用小而窄的锯片进行前方的上行截骨，用撑开器撑开截骨间隙，达到计划撑开高度后，放置下肢力线杆，透视下确定力线杆位于胫骨嵴外侧斜坡处，Tomofix锁定钢板固定。

1.4 术后处理 术后常规低分子肝素钠或口服利伐沙班抗凝2周，术后早期使用间歇充气下肢静脉加压泵，预防血栓形成。术后不需使用支具，不限制膝关节活动，术后第1天即开始下肢肌肉等长收缩功能锻炼，术后6周内扶拐部分负重，6周后正常行走。

2 结 果

关节镜下见本组10膝有内侧半月板损伤，术中行半月板成形术；9膝存在软骨损伤，行软骨修整术；5膝存在游离体，予以取出。15例患者均获随访7～11个月，平均(8.60±1.24)个月。切口均一期愈合，均未发生感染、再骨折、神经损伤等并发症。5膝出现小腿前方局部肿痛，考虑淋巴水肿，予以硫酸镁局部湿敷，消肿等治疗，10 d后症状消失；1例出现切口脂肪液化，予以对症消肿、局部换药等治疗后伤口愈合。FTA由术前的平均(182.42±1.83)°矫正至术后的平均(173.83±1.03)°，差异有统计学意义；mMPTA由术前的平均(79.42±1.31)°矫正至术后的平均(87.25±1.82)°，差异有统计学意义；VAS评分由术前的平均(6.83±1.12)分降低至术后的平均(1.67±1.30)分，差异有统计学意义。

图1 术前X线片示膝关节退变，内侧间隙狭窄

图2 术前MRI示内侧半月板损伤，胫骨平台及股骨髁部软骨损伤

图3 关节镜下示内侧间室股骨及胫骨平台软骨损伤

典型病例为一63岁男性患者，因“右膝关节疼痛、活动受限1年，加重2个月”入院，诊断为右膝关节骨关节炎，行关节镜清理结合胫骨内侧开放楔形截骨术，术后第2天扶双拐行走，疼痛较术前明显减轻。术前下肢负重位全长X线片测得FTA为183°，mMPTA为81°，术后3个月FTA为175°，mMPTA为89°。患者恢复正常行走、下蹲活动，无疼痛(见图1～5)。

3 讨 论

3.1 关节镜探查、清理术的意义 膝关节骨关节炎是一种累及骨、软骨、滑膜及关节周围结构的疾病，多发于中老年，其基本病理表现为关节滑膜增生、进行性关节软骨破坏、周围骨赘形成等，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。关节镜技术既可以对关节内滑膜增生、半月板损伤、软骨损伤等病变进行直观、全面的评估，同时可以对关节内病变进行治疗，包括滑膜切除、半月板成形、游离体取出、微骨折等。

图4 术后3个月X线片示内固定在位

图5 术前与术后3个月X线片对比可见下肢力线得以矫正

微骨折术可以促进关节软骨再生，是否可以缓解临床症状一直是争论的焦点，Lee等[4]通过临床对比研究发现微骨折术可以促进关节软骨修复，但是不能有效缓解临床症状，Pascale等[5]认为采用微骨折手术的患者术后满意度明显高于未采用微骨折手术的患者。由于手术操作简单、安全，目前临床仍多采用微骨折技术治疗软骨损伤。关节镜探查、清理术的优势：(1)通过处理关节内病变，改善关节内环境，从而缓解关节疼痛症状；(2)评估外侧关节软骨情况，为是否适合做胫骨高位截骨提供依据[6]。

3.2 胫骨内侧高位开放截骨术的特点 关节间隙的压应力分布异常，是伴有内翻畸形的KOA发生与发展的重要因素之一，胫骨高位截骨术是治疗内翻型KOA的常用方法，其原理是将下肢负重力学轴线外移，减轻膝关节内侧间室的应力，达到减轻关节疼痛症状的目的[7-8]，分为胫骨内侧高位开放楔形截骨术和胫骨近端外侧闭合截骨术。1965年，Coventry[9]开创并推广了胫骨结节近端闭合楔形高位截骨术，其优点是截骨部位为完整的骨面接触，愈合良好，缺点是外侧广泛的暴露增加了腓总神经损伤的概率，且截骨后不方便对矫正角度做微调，还需要做腓骨截骨。内侧开放截骨类似于胫骨上段不稳定性骨折，增加了骨不连和丧失纠正角度的风险，对内固定要求较高[10-11]。随着带有角稳定锁定螺钉的锁定接骨板的出现，内侧开放楔形截骨术受到越来越多临床医生的青睐，开放楔形截骨通过逐渐撑开截骨间隙，可以更精确地获得理想的矫正角度，与闭合截骨相比可以更好地保护骨量，避免肢体短缩，另外，内侧切口不需要剥离肌肉，不需要腓骨截骨，大大降低了腓总神经损伤的风险[12-13]。Wu等[14]对这两种手术方法在临床效果和放射学上做了Meta分析，二者在手术时间、术中出血量、膝关节疼痛VAS评分以及下肢力线矫正等方面比较差异均无统计学意义。但是，术后开放截骨组膝关节活动范围明显优于闭合截骨组。本组15例15膝均采用胫骨高位开放楔形截骨TomFix锁定钢板固定，平均随访8.6个月，截骨端均获得骨性愈合，无一例发生腓总神经损伤。

3.3 并发症及其经验 胫骨内侧高位开放楔形截骨术的主要并发症有胫骨后倾角变化、矫正角度过度或不足、髌股关节软骨损伤或进一步加重、胫骨外侧皮质骨(合页)骨折等。胫骨后倾角的改变是OWHTO术后膝关节疼痛的常见原因，需根据膝骨关节炎的不同类型，调整胫骨后倾角[15]。对于不需改变后倾的单纯内翻畸形，应保持手术前后胫骨后倾基本一致，具体方法是保持截骨张开间隙宽度后方大于前方。对于膝内翻合并伸直受限或前交叉韧带功能不全的患者，需行外翻伸直截骨，以减小胫骨后倾，即张开间隙后方明显大于前方。而对于膝内翻合并后外侧不稳定的患者，需行外翻屈曲截骨，此时可用特殊的撑开器械使得前方张开间隙大于后方，以增大胫骨后倾。

胫骨高位开放截骨的生物力学原理是通过矫正膝内翻畸形，使关节的负重力线外移，达到减轻膝关节内侧间室的应力，从而减轻临床症状，延缓关节的退变。因此，精确的截骨角度是影响手术疗效的关键因素，为了避免矫正角度过度或不足，详细的术前计划是必须的，术前计划中存在的潜在误差，可以通过术中测量下肢轴线，调整撑开截骨间隙纠正，理想的轴线应该与关节面的切线相交于内外侧平台中心偏外的62%，稍微矫枉过正的机械或解剖轴可以防止畸形的复发和翻修手术[16-17]，Klinger等[18]研究认为将下肢机械轴矫正为外翻2°～8°，术后可以获得满意疗效。

髌股关节软骨损伤或加重是影响手术疗效的另一重要原因。目前，有关导致髌股关节软骨损伤的相关因素研究报道较少。Tanaka等[19]研究认为，胫骨近端内侧开口间隙及胫骨近端内侧机械角是预测胫骨高位开放截骨术后髌股关节软骨损伤进展的合理截断值，如果胫骨高位开放截骨术前计划内侧撑开间隙预计超过13 mm或mMPTA预计改变9°以上，应考虑术后髌股软骨损伤进一步加重的可能性。

在行胫骨高位开放截骨术时，如操作不当，容易导致胫骨外侧皮质骨(合页)断裂，从而引起截骨部位的不稳定和矫正度数的丢失。因此，维持外侧皮质的完整对于防止矫正度数的丢失和不良结果非常重要。有关术中矫正角度的大小是否会导致外侧皮质骨骨折的观点不一，有研究认为矫正角度过大容易导致外侧皮质骨折，但是，Nelissen等[20]分析49例内侧开放HTO时发现，术中矫正角度的大小与外侧皮质骨折之间没有显著关系。胫骨水平截骨面的设计被认为是影响外侧皮质骨折的主要原因[21]，术中从胫骨内侧斜向外侧胫腓上关节上缘做水平截骨面，是目前临床上做水平截骨采取的主要方法，可以有效降低外侧皮质骨骨折的发生率，但是术中透视上胫腓关节的位置需将下肢保持在中立位，增加了术中透视次数，而且下肢位置不容易维持。Han等[22]研究发现，将腓骨头尖端与腓骨头外周径之间区域设定为安全区，自胫骨内侧向此安全区范围内做截骨平面，明显降低了皮质骨骨折的发生率，而且便于术中操作，不受体位的限制。本组15膝均采用此方法进行水平截骨，未出现外侧皮质骨断裂。

胫骨内侧高位开放截骨是治疗单纯内侧膝关节骨关节炎的理想方法，精确的手术技术和丰富的术者经验是保证疗效的关键，下肢力线的纠正和关节内病变的清理共同保证了手术疗效。关节镜清理加内侧开放胫骨高位截骨内固定手术，是一种治疗膝关节内翻性骨关节炎的有效方法。