中高危急性肺血栓栓塞症患者CTPA检查中Qanadli指数的预后意义

张凡涛，罗涛

急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary throm-boembolism，APTE)是指血栓急性阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征[1]。在全球范围内，APTE的发病率约为1.2‰，发病30天内的病死率为5.2%～7.8%[2]。肺动脉CT血管成像是诊断APTE的首选检查方法，有研究采用Qanadli指数对APTE程度进行定量分析，但其应用价值尚未获得广泛认识[3]。以往的研究中主要关注Qanadli指数用于病情评估和疗效监测的价值，而对于Qanadli指数的预后价值少有报道。鉴于此，本研究回顾性搜集本院107例APTE患者的病例资料，分析Qanadli指数与临床危险分层、APTE相关不良事件和预后的关系，旨在为APTE患者的临床诊疗提供参考。

材料与方法

1.一般资料

回顾收集2018年3月-2019年3月本院收治的APTE患者的病例资料。所有患者均符合《2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的诊断标准[4]。纳入标准：①经病史、临床表现及辅助检查等首次确诊为APTE；②肺动脉CTA及 B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、心肌肌钙蛋白(cardiac troponin T，cTn)T和I、D-二聚体等相关实验室检查资料完整。排除标准：①慢性肺血栓栓塞症；②低危APTE；③肺动脉CT血管成像检查前已行溶栓治疗；④肺动脉CTA图像质量差；⑤临床资料不完整；⑥不能配合随访；⑦非血栓性(如癌栓、脂肪、气体等)肺栓塞症；⑧有严重的外伤、凝血功能障碍、对比剂过敏、活动性出血和出血倾向等介入治疗禁忌证。

对入组患者进行危险度分层，分层标准：①高危患者为出现休克或低血压，超声心动图提示右心功能不全(RVD)，并伴有心肌损伤相关生物学标志物的升高，本研究中观察的生物学标志物包括心脏肌钙蛋白T或I、B型利钠肽及氨基末端脑钠肽前体；②中危患者为无休克或低血压，超声心动图提示右心功能不全；③中危风险可再分层，心脏生物学标志物BNP、cTnI或 cTnT呈阳性为中高危，否则为中低危。

本研究中共纳入107例APTE患者，男66例，女41例；年龄37～97岁，平均(68.4±14.2)岁。根据危险度进行分层，高危28例，中高危39例，中低危40例。最常见的临床症状有呼吸困难(89/107，83.2%)、胸痛(62/107，57.9%)、晕厥(39/1 07，36.4%)和咯血(24/107，22.4%)。所有患者在抗凝治疗(低分子肝素钠5000IU/12h)的基础上进行介入治疗，主要治疗方法包括肺动脉置管溶栓(107/107，100.0%)、下腔静脉滤器置入(85/107，79.4%)和经导管碎解抽吸血栓(25/107，23.4%)。

本研究经本院医学伦理委员会批准，并获得所有研究对象的书面知情同意书。

2.肺动脉CTA检查

使用Siemens Somatom Definition 64层双源螺旋CT机。患者取仰卧位，扫描范围自膈底至肺尖水平，扫描参数：120 kV，300 mAs，层厚3.0 mm，探测器准直宽度64×0.6 mm，机架旋转一周时间0.33 s，视野30 cm×35 cm。经肘静脉注入对比剂碘普罗胺(德国拜尔公司)，注射流率3.5 mL/s，总量50～70 mL。将感兴趣区设置于上腔静脉内，触发CT阈值为100 HU，延迟5 s后屏气扫描。将原始扫描数据传至后处理工作站，采用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)技术进行图像后处理。

3.观察指标和随访

由两位影像科副主任医师分别观察CTA图像，独立计算每例患者的Qanadli指数，取两者的平均值作为最终结果，计算公式为[5]：

Qanadli指数(%)=[∑(n×d)/40]×100%

(1)

其中，n表示有管腔内充盈缺损的肺段动脉的数量，左、右肺各包括10支肺段动脉：右肺上叶含3支(尖段、前段和后段)，中叶2支(内侧段和外侧段)，左肺上叶5支(尖段、前段、后段、上舌段和下舌段)，两肺下叶各5 支(尖段、前段、内段、后段和外基底段)。d表示栓子阻塞管腔的程度(部分阻塞取值为1，完全阻塞取值为2)。

搜集所有患者的基本临床资料，包括性别、年龄、体质指数、疾病史及心肌损伤相关生物学指标(BNP、cTnT、cTnI和D-二聚体等)。观察患者住院期间APTE相关不良事件(休克、呼吸衰竭、心肺复苏和死亡)的发生情况。就诊我院3个月后，通过收集患者复诊的临床资料、CT影像学检查结果和Qanadli指数，并对其进行电话随访。预后不良的定义：随访期间患者死亡，或肺动脉栓塞症状未得到明显缓解，或存在呼吸困难、胸腔积液和心肺功能异常。

4.统计学分析

使用SPSS 16.0软件进行数据的统计学分析。对计量资料先进行正态性检验，本实验计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示；计数资料以例(百分比)的形式表示。不同危险分层组间Qanadli指数的比较采用单因素方差分析，进一步组间多重比较采用Dunnett T3检验。Qanadli指数高低组间不良事件发生率的比较采用χ2检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价Qanadli指数对患者死亡和预后不良的预测价值。对患者预后不良影响因素的单因素和多因素分析分别采用χ2检验和二分类logistic回归模型。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.CT Qanadli指数的比较

高危组、中高危组和中低危组的CT Qanadli指数值分别为46.2±16.7、31.9±13.6和24.1±9.3，三组间差异具有统计学意义(F=21.158，P=0.000)。进一步组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，高危组的CTQanadli指数显著高于中高危组和中低危组(图1～2)。

2.不良事件发生率的比较

高危、中高危和中低危患者住院期间临床不良事件的发生率分别为94.3%、61.5%和2.7% ，三组间差异具有统计学意义(χ2=1.706，P<0.05)。根据本组患者Qanadli指数的中位数(30.0%)，将患者分为两组，高Qanadli指数(>30.0%)组中休克、呼吸衰竭(需机械通气)、心肺复苏和死亡的发生率均显著高于低Qanadli指数(≤30.0%)组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 高、低Qanadli指数组间不良事件发生率的比较

3.ROC曲线分析

Qanadli指数预测APTE患者死亡情况的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)为0.934±0.048(P<0.01)，95%CI为0.839～1.028(图3)；当Qanadli指数取值为50.5%时，约登指数最大，鉴别诊断的敏感度和特异度分别为88.9%和92.9%。Qanadli指数预测APTE患者预后不良的AUC为0.977±0.018(P<0.01)，95%CI为0.941～1.014(图4)；当Qanadli指数取值为45.5%时，约登指数最大，敏感度和特异度分别为90.5%和98.8%。

4.APTE患者预后不良的影响因素分析

患者的各项临床资料与预后不良的关系见表2。性别、年龄、体重指数、手术史、吸烟、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病和D-二聚体水平等指标与预后不良发生率之间无显著相关性(P>0.05)；恶性肿瘤病史及不同BNP、cTnT和Qanadli指数水平的分组间患者的预后不良发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 APTE患者预后不良相关影响因素的单因素分析

将单因素分析结果显示与预后不良之间具有相关性的变量纳入二分类logistic 回归分析，各变量的赋值情况如下。预后不良：否=0，是=1；恶性肿瘤：有=0，无=1；BNP：<100 ng/L=0，≥100 ng/L=1；cTnT：<0.05 g/L=0，≥0.05 g/L=1；Qanadli指数：>30.0%=0，≤30.0%=1。Logistic回归分析结果见表3。BNP、cTnT和Qanadli指数是APTE患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。

表3 APTE患者预后不良影响因素的二分类logistic回归分析

讨 论

随着CT成像技术的发展，肺段动脉及其分支可以清晰显示，这为APTE严重程度的量化提供了可能。Qanadli指数是评估APTE受累血管数量及其血流情况的半定量方法，受人为因素的干扰小，可相对客观、全面地评价APTE的范围和程度。有研究表明，APTE预后主要受到患者栓塞严重程度和基础状态两方面的影响，前者主要与短期预后相关，而后者与中远期预后相关[6]，故本研究探讨Qanadli指数与患者短期预后的关系。既往有学者采用超声心动图评价心脏的形态学和动力学改变，并探讨其与疾病预后的关系，但超声显影质量较差，易受操作者经验的影响，且不及Qanadli指数能直观评估APTE患者的严重程度[7]。

APTE诊疗指南推荐采用临床危险分层来指导诊疗，评价标准包括了影像学、血流动力学和实验室指标等[4]。本研究中根据危险分层标准对患者进行分组，结果显示中低危、中高危和高危APTE患者的Qanadli指数依次升高，组间差异有统计学意义(P<0.05)，表明Qanadli指数可较准确地反映患者的危险程度。这与Matsuoka等[8]研究结果一致。Guo等[9]探讨Qanadli指数评估APTE风险分层的能力，显示Qanadli指数对高危患者具有强烈的预测作用，且与主要心血管参数显著相关。对于APTE患者不良事件的研究，结果显示，表明Qanadli指数越高，住院期间发生不良事件的可能性越高。这与蒲艳军等[10]和Becattini等[11]的研究结果基本一致。此外，本研究中ROC曲线分析显示Qanadli指数预测死亡和预后不良的AUC分别为0.934±0.048和0.977±0.018，表明Qanadli指数对患者预后具有良好的预测价值。许令荣等[12]研究发现，Qanadli指数评价预后的ROC-AUC为0.823±0.067，最佳临界值为32.5%，与本研究数据有所差异，这可能与研究的病例数量和研究对象的疾病分层有关。

为探讨APTE患者预后的影响因素，本研究对常见临床特征进行单因素和多因素分析。结果显示，BNP、cTnT和Qanadli指数是患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，表明APTE患者预后不仅与心功能生化指标相关，也与Qanadli指数相关。与本研究结果相似，柏新乐等[13]分析了APTE患者预后的影响因素，显示BNP、cTnT是患者预后的独立危险因素。Ouriel等[14]研究发现，Qanadli指数是APTE患者预后的独立危险因素，Qanadli指数>40.0%患者的死亡率是≤40.0%患者的11.2倍。

综上所述，Qanadli指数作为APTE患者转归的一种有效评价指标，丰富了APTE患者的预后评价系统。当然，本研究为回顾性、单中心研究，且样本量有限，Qanadli指数对APTE的预后价值有待前瞻性、多中心和大样本研究进一步探讨。