加温对比剂对下肢动脉DSA的影响

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）介入血管科，江苏 南京 210006

引言

下肢动脉数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）通常使用的是室温或低温对比剂[1-2]，造影过程中，很多患者在原有缺血性疾患的基础上，常常不能耐受室温或低温对比剂对血管壁的理化刺激，做出一系列反应性动作，变现为疼痛难忍，肢体活动，甚至终止检查，给介入诊疗带来操作困难，血管成像失败[3]。本科室自2017年10月至2019年2月，针对47例在下肢动脉DSA过程中，因注入常温对比剂后发生疼痛或疼痛加重，导致造影影像不佳者，随即改用37℃对比剂再次进行DSA对照，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

入选资料为47例下肢动脉硬化闭塞症患者，均使用常温对比剂行下肢动脉DSA，因发生疼痛或疼痛加重，导致造影不佳者，其中男性36例，女性11例，年龄59～88岁，病史7～19年，血肌酐值（74.18±8.17）μmol/L，尿素氮（5.07±1.06）mmol/L，静息状态无疼痛者10例，有轻度疼痛者20例，中度疼痛者12例，剧烈疼痛5例；足背动脉搏动明显者32例，微弱者9例，未触及者6例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 应用设备器械与对比剂

Siemens Artis zee ceiling数字平板探测器心血管造影系统；LF高压注射器（标准配置，无加热装置）；4F猎人头导管；对比剂为碘克沙醇320 mgI/mL，电热恒温培养箱（型号 ：DHP-9162）。

1.3 造影及分组方法

术前1 h，提前将对比剂置入恒温箱内预热；常规消毒铺巾，应用改良Seldinger法穿刺健侧股动脉，并置入4 F血管鞘，透视下将导管跨越髂动脉血管分叉，导管头端置于患侧股动脉上段；设置速率为3 mL/s，注射压力限值为400 PSI，采用自动曝光控制，3帧/s分三段采集；股腘段注射总量8 mL，胫腓段总量10 mL，足部总量12 mL，使用常温对比剂进行造影采集（以下简称常温法）；若造影过程患者出现疼痛或疼痛加重，导致造影影像欠佳，再使用预热至37℃的对比剂，使用相同的采集和注射参数，重新进行造影采集（以下简称加温法）。

1.4 造影过程记录与影像分析

1.4.1 造影过程记录

（1）由一名主管任技师以上成员，分别记录两种方法造影时患肢的疼痛感。疼痛感分为四级：① 无疼痛：静息状态下无疼痛；② 轻度：疼痛感觉较轻，触及患肢皮肤可以忍受；③ 中度：疼痛明显，需要较大毅力才可以忍受；④ 剧烈：疼痛无法忍受。

（2）记录两种方法造影时，将肢体因移动而产生的运动伪影及程度分三种：① 无运动伪影：患肢无移动，不借助像素移位技术也未出现移动伪影；② 轻微运动伪影：患肢轻微移动，借助像素移位可基本或完全消除移动伪影；③ 严重肢体移动：患者出现较大运动，借助像素移位无法消除移动伪影，出现明显正负伪影，甚至肢体移动出照射视野，成像失败。

1.4.2 影像分析

（1）至少1名副主任医师和1名副主任技师以上成员对胫腓骨及足部血管造影图像进行盲法阅片分析，几乎不显示：未出现血管影像，成像失败；显示浅淡：动脉血管或侧枝血管较为浅淡，图像欠清晰，但尚能分辨；显示清楚：动脉血管或侧枝血管血管对比较好，图像较清晰，达到诊断要求。

（2）记录股腘段、胫腓段，足部动脉血管从显影至排空的时间，对动脉血管未显影者，排空时间统一记录为60 s。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料用构成比或百分比表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

8例在常温对比剂造影时发生剧烈疼痛者，经加温对比剂造影，有1例依然为剧烈疼痛，4例为中度疼痛，3例为轻度疼痛；25例常温对比剂造影有中度疼痛者，经加温对比剂造影，有2例疼痛加重为剧烈疼痛，9例为中度疼痛，9例轻度疼痛，5例无疼痛；14例常温对比剂造影时轻度疼痛者，经加温对比剂造影，有1例加重为中度疼痛，5例为轻度疼痛，8例无疼痛；加温组患者疼痛发生率比常温组下降了27.66%，其中中度及以上疼痛发生率下降了34.04%，患者疼痛感明显缓解或消除；严重的运动伪影发生率下降了19.14%，胫腓段血管显示清楚率提高了23.32%，足部血管显示清楚率也提高了24.69%，股腘段、胫腓段、足部对比剂排空时间分别缩短了（3.33±1.99）、（8.71±2.67）、（9.34±2.29）s，两组结果比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。常温法造影和加温法造影的影像资料对比结果，见图1～4。

表1 两种方法造影时患肢疼痛感和移动伪影对照

3 讨论

本报道中47例患者，在使用常温对比剂造影时，均出现了不同程度的疼痛。经造影证实，除1例为外伤血管损伤，对比剂外溢，血肿压迫引起疼痛外，其余46例均在下肢动脉的不同节段，有不同狭窄程度的狭窄，其中25例为中度狭窄，17例为重度狭窄。在这部分患者中，尤其是有重度狭窄的下肢动脉硬化闭塞症的患者，本身就因肢体血液灌注不足，缺血而疼痛[4]，此时行DSA或治疗时，患者常常因被注入常温对比剂，而出现或加重疼痛感，究其原因有以下几个方面：① 可能与对比剂化学刺激有关[5-6]，对于正常血管人群来说，这种化学刺激可能只表现为刺激性的发热感，而对于下肢缺血者来说，因远端可能存在狭窄闭塞等因素，流出道不畅，加上较低温度的对比剂粘度又较高，使对比剂排空更缓慢，对比剂滞留时间更长，延长了对比剂刺激血管内膜的时间，使疼痛加重；② 对比剂显影时间排空时间延长，长时间充填血管腔，代替了原有的血流空间，使已经很缺血下肢肌肉组织血液灌注更少，更加缺血缺氧，疼痛感加重；③ 较低温度对比剂粘度也较高，使高压注射器推注压力自动相应升高，间接加重血管壁负担[7-8]；本报道中，常温法造影注射压力实际达到（102.33±7.15）PSI，而加温组注射压力实际达到约（73.79±5.27）PSI；④ 粘度高的对比剂可引起微循环的血流一过性减慢，不利于血液的排空[9]；⑤ 低于血液温度的对比剂，温度对血管壁也是一种刺激，可产生反射性交感神经兴奋，引起血管收缩，甚至轻度痉挛可能会使管腔收缩[10-11]，血液充盈小动脉和侧枝血管的能力也下降，加重缺血症状，疼痛就越加严重。疼痛使患者不受控制的扭动肢体，给成像带来移动伪影，图像质量严重下降。

表2 两种方法造影血管显示和对比剂排空时间对照

图1 两种方法造影移动伪影对比

图2 两种方法造影胫腓段动脉影像对比

图3 两种方法造影足部动脉影像对比

图4 两种方法造影对比剂排空对比

临床常用缓解下肢动脉DSA疼痛的办法有三种：① 稀释对比剂、降低对比剂注入速率和总量[12-13]，减少对比剂对血管壁的刺激以减轻疼痛，但图像显影浅淡，尤其远端血管，质量常达不到诊断要求；② 改用等渗对比剂[14]，但也只能减轻对比剂的化学刺激，对于对比剂排空缓慢引起的血管充填牵拉，占位效应等物理刺激却无法避免，本报道使用的碘克沙醇注射液属于这一类的对比剂，依然有许多患者造影时出现疼痛感；③ 在对比剂中加入2%利多卡因5 mL[15]、术前提前注射镇痛药物或者全麻下造影，前二者对于缺血者来说，镇痛效果经常达不到理想效果，后者操作繁琐，费用较大。

有文献报道，温度是影响对比剂度粘度的因素之一，对比剂加温至37℃时，不会被破坏其稳定性，其分子运动随温度升高而加快，粘稠度随之降低[16-18]。碘克沙醇320注射液产品说明书标注，在20℃时粘滞度为25.4 mPa·s，而在37℃时其粘滞度降为11.4 mPa·s。对比剂粘度的降低，不仅可以减少液体流动阻力，加快血流，促进对比剂排空，还缩短对动脉血管壁的刺激[19]，减少对比剂替代血液空间的时间，同时也降低了注射压力，给血管壁带来的牵拉刺激也减小；患者疼痛减轻，配合度就会提高，运动伪影就会减少，图像质量也相应提高。另外，加温对比剂可能对扩张血管、促进微循环有一定作用，可以提高小动脉显影能力，本报道中加温法小动脉的充盈度明显优于常温法。

导管室平时环境温度为23℃左右，存放于此的对比剂温度与环境温度基本一致。也有很多对比剂尚未保存于此室温环境（尤其在秋冬季），有些甚至保存在冰箱内，与人体生理温度相差甚远，粘度很高。在对比剂加温预处理方式上，有些高压注射器（如拜耳产品）在外层耐压套筒外，带有加热托垫装置，但要将温度传导至注射器内的对比剂，需经过外层耐压套筒和内层无菌注射筒两层结构，传导较慢，导致工作中，在更换内层无菌注射筒或药液后，加热器来不及将对比剂预热至指定温度，温度也不易均匀[20]；本研究使用的是LF标准配置的高压注射器，未配备加热装置，而是利用恒温箱模拟成37℃环境，提前1 h放入对比剂，通过环境温度传导方式预热，效果较好，不仅药液温度有效恒定于37℃，且均匀可控，并可同时预热较多数量的对比剂供多次多人使用[21]。

值得注意的是，为防止对比剂理化性质发生改变，不可以直接接触性加热，或微波加热，需采用空气传导方式加热；按照药物产品说明，也不可以长时间（＞30 d）置于37℃恒温箱内，温度应控制在37℃内，温度过低，达不到加温法造影需要的目的，温度过高，化学性质会发生变化，超过血液生理温度也可能会给患者带来伤害。本组47例患者均未出现过敏反应；加温组单纯造影也未发现块脱落征象。

综上所述，下肢动脉中度以上狭窄患者，使用37℃对比剂行DSA检查，可以有效减少对比剂的刺激，消除或缓解患者疼痛感，提高小动脉显示能力，改善影像质量。