许建秦宣化汤治疗内伤湿热病证经验介绍*

刘厚利，呼兴华，何 莉，刘 双，许建秦△

1.陕西中医药大学(咸阳 710042)；2.陕西省中医药研究院(西安 710003)

内伤湿热病证是目前临床常见的病证之一，常见如汗证[1]、便秘[2]、咳嗽[3]以及多囊卵巢综合症[4]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[5]等均与湿热有关，与饮食结构相关的肥胖、高脂血症、糖尿病、痛风、代谢综合征、慢性胃炎等疾病尤为常见。许建秦主任医师系国家中医药管理局区域专科(内分泌)诊疗中心负责人，陕西省中医药学会第三届糖尿病专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴专家，2018年被评为陕西省第三批陕西省名中医，兼任陕西中医药大学中医内科学专业硕士研究生导师。许建秦主任医师从医30余年，经验俱丰，尤其擅长内分泌代谢性疾病及疑难杂症的治疗，较早提出“2型糖尿病胰岛素抵抗与中医脾不散精证候相关”观点[6]。近年来，许建秦主任医师结合其专业领域，系统研究内伤湿热病证发病特点，效法前贤，凝练出三焦合治湿热法，创制宣化汤并用于临床实践，屡屡获效。兹将其经验总结如下。

1 三焦俱病湿热，中焦为患多见

许师借鉴清代医家吴鞠通辨治湿热温病思路，提出依三焦辨证治疗内伤湿热，容易切中病机，举重若轻。目前对于三焦的见解趋向于支持气血津液运行与水谷代谢的通路[7]，这与湿热发病途径吻合，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦输布水谷精微，若遇湿邪侵入，则中焦脾胃散精的功能受阻，肺失宣发肃降，膀胱气化失职，则湿、痰、饮内生而为病理产物[8]。许师认为，内伤湿热病证不同于外感湿热病证，后者发病“(温病)由口、鼻而入，鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”(《温病条辨·中焦篇》)。而内伤湿热虽然也是湿热合邪致病，且与地域、气象、饮食、体质等因素密切相关，但由于初病失治或误治，造成湿热病邪盘踞体内，影响脾胃对饮食水谷的运化、腐熟功能，或湿热阻遏肝胆，造成疏泄功能失职，逐渐产生以脾胃、肝胆功能失调为主的病机，症见湿热胃痞、湿热黄疸、湿热胁痛、湿热下痢、湿热泄泻、湿热带下等。亦即所谓“诸湿肿满，皆属于脾”(《素问·至真要大论》)。再如“夫湿能伤脾，脾土一亏，百病根源发纫于此矣。”(《医方类聚卷·诸湿门 》)有研究统计，《中医内科学》中有21个疾病密与湿热证相关，占全部疾病的27.6% (21/76)[9]，主要有胁痛、痞满、尿浊、水肿、黄疸、臌胀、胃痛、泄泻、腹痛、痢疾等[10]。显然，内伤湿热主要以中焦湿热病情最为常见。

2 梳理湿热治法，不唯健脾化湿

关于湿热的辨证论治，许师认为，应以金元朱丹溪三焦分治湿热的出现为节点。自《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”说，《素问·至真要大论》给出湿邪的治法，即“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”且“脾苦湿，急食苦以燥之”(《素问·脏气法时论》)，针对的病机，主要是湿困脾胃者。至张仲景治疗湿热黄疸，则依据“脾色必黄，瘀热以行”“黄家所得，从湿得之”说。显然，《内经》与《伤寒论》治疗湿病，多从脾胃处着手。金元时期，刘完素善用辛苦寒之剂宣上通下，张从正以吐、下之法以泄之，李东垣则益气升阳、健脾化湿，唯有朱丹溪则提倡三焦分治湿热。明代方隅《医林绳墨》总结丹溪学术思想，进一步提出“治湿不分三焦，非其治也。治湿不理脾胃，非其治也。”显然，依据三焦辨证治疗湿热并非后世首创。

叶天士治疗湿热型脾胃病着重从中焦太阴阳明入手，亦重视从肺论治[11]；薛生白治疗湿阻中焦诸案已经能够体现出宣湿、化湿、燥湿、利湿基本治法[12]，三焦辨证呼之欲出。至吴鞠通将湿温作为一种独立的温病病种，且以三焦为纲进行系统辨证论治开始，三焦辨证与三焦分治对内伤湿热的治疗起到了重大的指导意义。许师认为，临床以湿热合邪致病常见，此时不能单从健脾化湿一个方面考虑，需要明辨发病部位，结合湿热来源，采用三焦同治因势利导，即上焦宣发，中焦运化，下焦淡渗，以使邪有出路，便是正法。

3 效法三仁汤证，创新宣化汤方

许师提出，《温病条辨》三仁汤对应湿温初起中焦或暑温夹湿之湿重于热证，症见头重身痛、肢体倦怠、午后身热等表证者多能获效，但是活用三仁汤治疗内伤湿热病证的关键，在于对宣畅气机、调畅枢机、清利湿热治疗方法的思考，具体应用更需要“三因制宜”，详辨症见。许师认为，内伤湿热的产生与地域环境、个体的体质、饮食关系最为密切，实际发病以多脏杂合者居多，因此临床症见复杂多变,需要仔细甄别。若湿热在上焦属心，除观舌脉，必须考虑情志方面症状。湿热熏蒸于肺者，必然兼见痰邪，证见胸闷、气短、身重、乏力等；若湿热在中焦属胃，则证见痞满、呕恶、纳呆，或兼腹胀、腹泻等。湿热留滞肝胆者，除口干口苦、头身困重、胸脘痞满外，须辨黄疸。湿热困脾者，除症见腹大胀满、精神困倦外，多见颜面及下肢浮肿，尿少、便溏；湿在下焦属膀胱者，症见尿频、尿数，小便色黄或赤，甚者身热、口苦、少腹痞满。湿热及肾者，症见水肿,甚或合并胸水、腹水，便溏等。鉴于湿热证的治疗既不可过用寒凉以防助湿，又不可过用温燥以防助热[13]。因此，近现代医家对于三仁汤的使用经验最值得学习。如，民国时期石寿棠《医原》针对湿温初起，邪遏卫气，表里合邪，湿重热轻之证，症见面色如油、口气浊腻、舌苔白腻、沉困嗜睡者，所制藿朴夏苓汤便是对三仁汤方证的发挥。

许师借鉴三焦辨证思路，效法三仁汤处方思路，谋于三焦兼顾，三焦同治，以为正治。其所制宣化汤，由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、桔梗、桑白皮、陈皮、半夏、厚朴、石菖蒲、白茅根、车前子所组成，是在“三仁”基础上，针对上焦肺气不宣，加用桔梗开宣上焦肺气，桑白皮甘寒泄肺祛湿，有“提壶揭盖”之意；针对中焦气机不畅，用药仿陈皮、半夏二陈汤之意，重在理气燥湿运脾胃，如厚朴、石菖蒲；针对下焦湿热停滞，加用车前子、白茅根清热利湿而不伤阴，使湿邪随小便而除。全方意在宣畅三焦气机，使得肺之宣发肃降，脾运能健，助肾气化，气化恢复则湿自化。

4 寒湿化热治案，思路可堪借鉴

郝某，女，回族，55岁。2019年2月28日初诊。患者形体肥胖，自诉发病前三日，曾外出淋雨感寒，未予重视。晨起出现面色油腻，口黏异味，口干不欲饮水，头蒙昏沉伴双眼干涩，眼角分泌物多，双下肢无力伴脚踝处恶寒怕冷，纳差，食后腹胀，入睡困难、多梦易醒，大便黏腻不爽，小便调，舌苔白厚腻，边有齿痕，脉滑有力。未诉发热、汗出不适。既往体健，无慢性病史，即刻血压120/80 mmHg。中医诊断：虚劳病(湿浊内阻证)，辨证属寒湿内蕴，气机不畅，湿浊中阻化热。治宜宣畅气机，同调三焦，运脾化湿。方用宣化汤加减。处方：杏仁、清半夏各9 g，豆蔻(后下)、桔梗、陈皮各12 g，薏苡仁、白茅根、白术、绵萆薢、怀牛膝各15 g，厚朴10 g，石菖蒲12 g。7剂，1日1剂，水煎服。并嘱患者严格控制饮食，宜清淡饮食，忌各种荤腻甜食等。二诊：2月28日，患者诉面色油腻消失，不觉口黏，食后腹胀缓解，大便基本成形，多梦较前改善，仍余口干、纳差，自觉双下肢脚踝发凉，活动后乏力，小便调。舌苔白腻，边有齿痕，脉滑。守继续服14剂。并嘱患者严格控制饮食，宜清淡饮食，忌各种荤腻甜食等。三诊：3月15日患者诉连续服用14剂后，诸症渐瘥，偶有乏力、脚踝发凉，舌苔薄白，边有齿痕，脉弦细。嘱患者重视饮食节制，服用香砂六君子丸善后。

按：天癸已竭，脾肾渐虚，既往形体肥胖，痰湿内伏。于发病前，外出感寒，辨病属虚劳，系内外湿邪“相感同化”后内阻气机化热之内伤湿热证，亦可按照温病学寒湿证治。所谓“相感同化”，就本案而言，先有湿饮内停中焦不解，外感湿邪后化热所致。正《温热经纬》所谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”此案辨证关键在分清湿热侵犯三焦“水道”的病位何在：患者淋雨后寒湿在肺卫，因湿邪遏阻卫气，则应见头身困重、肢体倦怠及肌肉酸困等症，结合患者所诉，推测因患者未及时摄养，加之形体肥胖，湿邪助生痰湿，气机氤氲化热为邪，在上焦浊腻内生，故面色如油；湿阻中焦脾气不醒，故口气浊腻异味并纳差、腹胀、大便黏腻不爽，清阳不升故头蒙昏沉伴神疲乏力，《素问·阴阳应象大论》所谓“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生(瞋)胀。”热为阳邪，炎热上熏，故见口干、眼干；湿为阴邪，痹阻下焦脉络，故见脚踝发凉，亦是着痹之象。舌苔白厚腻，边有齿痕，脉滑有力，均是典型的寒湿困表，湿热困脾兼阳不化气之证。至于方药，系在宣化汤基础上，去甘性寒降之桑白皮，加用白术以健脾和中，另入绵萆薢分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出，配伍怀牛膝祛风除湿止痹痛。诸药配合，可使宣畅三焦气机，运脾化湿兼分利热邪，药证合拍，守方获愈。

5 结 论

随着居民生活水平的提升，社会环境与生活模式的转变，湿热证成为多种重大疾病的常见证候，尤其与体质、饮食、运动密切相关的糖尿病、肥胖、高脂血症等慢性代谢性疾患者日渐增多。《素问·异法方宜论》记载：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，……。”西安地处北方，气候寒冷，外感风寒多见。但由于地方饮食以滋腻厚味之各类面食为主，喜饮酒以及多食牛、羊、猪等肉类产品，造成冬春季节门诊所见患者多以寒邪在表且湿热内盛之象，此类人群多兼有体重超重、体倦乏力、口苦腹满、肢节冷痛不适。临床应用清热化湿法治疗，往往收效显著。本文所举寒湿化热治案可作参考。

综合以上，许建秦主任医师诊治内伤湿热病证学术思想的核心是调理三焦气化功能，效法吴鞠通三仁汤证三焦合治是其治疗此类病证的重要手段，其以宣化汤为基础方，灵活应用宣畅气机、调畅枢机、清利湿热是取效的关键。笔者等跟随许建秦主任医师门诊学习期间，观摩其临床应用宣化汤治疗因湿邪内蕴而致三焦气机不畅引发的顽固性不寐、消渴(糖尿病)、汗证、胸痹、肥胖、阳痿等疑难杂症，方证契合，屡屡奏效，且无明显不良反应，经济效廉，广受患者好评。宣化汤体现了许建秦主任医师善用古方而不泥古，施古方之义而有所创新。