从桂林古本《伤寒论》阐释新型冠状病毒肺炎的辨证认知

黄 飞，张 雪，张亚强，张 军

1.北京医院中医科(国家老年医学中心)(北京 100730)；2.中国医学科学院老年医学研究所(北京 100730)

己亥岁末，大疫降临荆楚大地，进而疫情迅速向全国蔓延，在疫情面前我们这些中医人，临床医生，无所畏惧，选择逆流而上，直面灾难，积极参与疫情的一线防治工作。本次疫情爆发，对于我们来说不仅是严峻的挑战，更是学习的最佳机会，尤其是对于外感热病的认识。看似中医古籍中，上至医圣张仲景，下迨当代名家，大肆论述的外感热病和我们关系不大，在临床所见的热病以普通感冒、肺炎最为常见，难以引起足够的重视和认知，经此一役，必然会全面加强中医人对于外感热病的理解[1]。在全面、全力抗击疫情的基础上，更应该不断总结经验，为下一步的临床诊疗工作提供依据，为今后更好的预防急性传染病积累经验，启迪后学。

中医人几乎在第一时间，积极参与到防治新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的一线工作，经过临证和摸索，总结出很多宝贵的经验。其中有关于病因病机的，有关于症状、证候的，有关于方药分析的；有个案报道，有数据分析，亦有流行病学调查。大家从不同角度，不同层面，各抒己见，为临床工作，提供自己的第一手材料。从目前各类的发表文章[2-4]、专家意见[5]以及国家版防治COVID-19指南，可以看出，大多数中医学者、临床医生以及中医大家，更多选择是从温病学说体系入手分析、研究COVID-19，并很快的建立了基于温病学理论为基础的病因病机、症状证候特征、分型分期辨证、理法方药分析等一整套理论，可谓是面面俱到，一应俱全。相比之下，伤寒学派则相形见绌，黯然失色，伤寒学派几无立锥之地，伤寒学者三箴其口，敢于、勇于发声者寥寥无几，更难说形成COVID-19诊治的学术理论。

张仲景乃倡外感热病论治之古今第一人，其所著《伤寒杂病论》是最早论述外感热病的理论专著，是书于外感热病的病因病机，理法方药特点，预后转归及相关杂病等，以外感伤寒热病为例，三阴三阳辨证体系为经，系统详述了外感热病的症状证候特征，并建立了完善的六经辨证体系[6]。然终不为所用，就其诸多原因中可能与《伤寒杂病论》在流传过程中，年代久远，各种版本流传，失去了其最初的面貌，而导致误解有关。现今流传的最为广泛的宋版《伤寒论》，其重点均在伤寒的六经证治论述，而于运气、温病、湿病等的论述涉及不多，很容易让学者误认为《伤寒杂病论》仅为狭义伤寒而设[7]，甚至发展至今，仅用于一些普通感冒类疾病的论治，不能不说是一种遗憾。而桂林古本《伤寒论》不仅兼具宋版《伤寒论》的伤寒六经辨证体系，而且详细记载了温病、湿病的论治[8-9]，在很多程度上丰富了宋版《伤寒论》的内容，也扩大了《伤寒杂病论》的内涵，让学者们更清晰地认识伤寒学体系，更好的运用《伤寒杂病论》体系分析和诊治COVID-19患者。本文拟从桂林古本《伤寒论》的特点入手，从外感伤寒热病的角度出发，从版本意义、理、法、方、药角度探讨本次COVID-19的中医认知，分述如下。

1 版本探讨的意义

1.1 桂林古本《伤寒论》的探讨意义 桂林古本《伤寒论》[10]系桂林左盛德于同治三年，在岭南遇其师张绍祖，自称为仲景四十六世孙，传授仲景第十二稿《伤寒杂病论》十六卷。桂林古本《伤寒论》是“伤寒”部分与“杂病”部分为一体的十六卷本。其书名、卷数与原序“《伤寒杂病论》十六卷”一致。内容编排，环环相扣，井然有序，外感部分不仅单论伤寒，对六淫病邪论述均比较详尽，尤其卷四专论温病，详载温病脉因证治，强有力地证明了六经辨证不单为伤寒一家设，也适用于温病，不仅适用于外感病邪致病，同样可以治疗内伤杂病，相较宋版《伤寒论》在温病、疫病等章节论述更加详细，方药记载更加全面，强有力的证明了六经领百病的学术思想。同时补充了《伤寒论》、《金匮要略》中有名无方的方剂88首。总之，桂林古本《伤寒论》是格式、内容、卷数最符合张仲景原序中关于《伤寒杂病论》的描述，或有可能是真传本，对于从《伤寒杂病论》体系全面认识COVID-19有诸多帮助和补充。

1.2 基于COVID-19自身特点的版本探讨意义 经过详细梳理相关文献、意见及指南，发现在全面认识COVID-19的过程中，以温病学说体系建立的新冠防治理论体系，尚存在一些疑问和矛盾之处，例如新冠“属寒属热”，“属温属疫”，“属伤寒范畴还是属温病范畴”，以及因之而带来的辨证论治，理法方药相关问题，均有待进一步探索分析及统一完善。

从目前COVID-19的中医认识不难看出，COVID-19病因之“属寒属热”，病机之“属新感或伏邪”、“似‘湿’非‘湿’”，治法或参伤寒六经体系或从温病、温疫论治体系，方药或选经方或用时方，仍然存在争议，各方意见不一，各执一词，莫衷一是。而诸如此类的问题宋版《伤寒论》论述涉及不多，而在桂林古本《伤寒论》中均可一一找到答案。如“属寒属热”的疑问即可从《伤寒例第四》中找到答案；“属新感或伏邪”的疑问即可从《温病脉证并治第六》找到答案；《湿病脉证并治第九》详细记载了“湿病”的病因病机及理法方药特征，可帮助理清COVID-19“似‘湿’非‘湿’”的疑团；《伤寒例第四》中系统记载了伤寒、温病、温疟、温毒、温疫等的脉证特征，《温病脉证并治第六》、《湿病脉证并治第九》记载了大量治疗各类温病及湿病的方剂，这些内容对于全面系统的认识COVID-19，并建立起系统的理、法、方、药诊治体系有极大的指导及参考意义。

2 COVID-19的自身特点

2.1 流行病学 从目前在线发表或见刊的文章来看，大部分的专家和学者认为比较一致的发病时间是2019年12月份[11-12]。从中国疾控中心发布COVID-19流行病学特征分析报告[13]中可以看出，自2019年12月下旬，中国武汉发生了不明原因的群发肺炎病例，引起卫生主管部门关注。2020年1月7日，致病病原被鉴定为新型冠状病毒(2019-nCoV)。并且得出结论：我国COVID-19疫情呈现混合暴发流行模式，2019年12月发病的病例，可能为同源连续性暴露传播模式；2020年1月，可能是扩散传播模式。

2.2 临床主要症状 陆云飞等[14]分析了50例新型冠状病毒感染的肺炎患者中医临床特征，半数以上患者伴有发热(84%)、咳嗽(62%)、乏力(62%)、纳差(58%)、口干(56%)、腹泻(56%)、自汗(54%)症状；舌象以淡红舌或红舌为主，多见腻苔(68%)、白苔(74%)。杨华升等[15]分析了北京地区COVID-19中医证候及病机特点，结果27 例患者中有发热症状22 例(81.48%)；发热是最多见的首发症状，有17例(62.96%)症状为咳嗽，其次为倦怠乏力11例(40.74%)、周身疼痛9例(33.33%)等。从上述数据及其他相关资料[16]可以看出，主要的临床症状表现为发热、身痛、咳嗽或自汗等。

2.3 临床有效方剂 从国家发布COVID-19诊疗方案(第六版)[17]中可以看出，大力推荐并经过临床验证为有效方剂的清肺排毒汤[17-18]，即为麻杏甘石汤、五苓散、小柴胡汤及射干麻黄汤的合方。麻杏甘石汤为太阳病误汗或误下后，见汗出而喘的太阳阳明合病；五苓散为伤寒或中风后导致的蓄水证；小柴胡汤为少阳病主方；射干麻黄汤为咳逆上气，喉中水鸡声的水饮犯肺证。以方测证，三方合用的病性应属太阳阳明少阳和太阴合病或并病，病机为风寒外感，太阴不足，水湿内动。太阴主内，太阳主外，太阴不足，三阴门户大开，外感风寒，长驱直入，首犯三阳，继犯太阴，犯三阳则见发热、身痛，足太阴脾受累则见乏力、肌痛、咽痛、腹泻，手太阴肺经受累则见干咳、鼻塞、流涕等，盛者可见胸闷、喘憋似为肺胀之证。

3 理法方药

3.1 理 《伤寒例第四》：“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也……其病与温相似，但治有殊耳。”《温病脉证并治第六》：“夏伤于湿，其气伏于太阴，至秋燥乃大行，发为温病，名曰秋温。”《伤寒例第四》曰：“以伤寒为病者……不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”再曰：“其冬有非节之暖者，名曰冬温。冬温之毒，与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章。”《温病脉证并治第六》：“温病有三：曰春温、曰秋温、曰冬温。此皆发于伏气……发为温病，名曰冬温。”《素问·热论篇》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”《素问·热论篇》：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”

从COVID-19发病特点可以看出，传染性之强，属“疫毒”范畴，发病周期难以捉摸，或长或短，正符合“风为百病之长”、“风善行而数变”。证机复杂多变，或从寒化、或从热化、或成湿毒、或致痰瘀、或隐匿不发、或急转直下……正符合“以伤寒为病者，以其最盛杀厉之气也”的治病特点。初期表现与普通流感相似，又不像SARS和MERS来势急骤凶险，有其“狡猾”、“诡异”的特点，初起发热或为低热，或身热不扬或身重，或腹泻咳嗽，舌苔以“腻”为最常见，总不离乎“湿”为伍。

从《伤寒例第四》、《六气主客第三》、《温病脉证并治第六》及《湿病脉证并治第九》等论述可以总结，COVID-19属“伤寒有五”的广义伤寒范畴，兼具伤寒、湿温及温病的特征。具体分析为，暑邪或湿邪伏遏三阴，冬时再遇风、寒之邪，内外相召，外感引动伏邪，终发为温毒之病。 无论其病机为何，然终不离伤寒，其治法不离乎六经辨证理论，其方药不离乎经方体系。

3.2 法 《杂病例第五》：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。”又曰：“若人能养慎，不令邪风干杵经络……适中经络……病则无由入其腠理……夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……此治肝补脾之要妙也。”根据论述不难看出，预防COVID-19的发病的主要手段首先是避免接触和感受邪气，顾名思义最好的防护措施即为隔离，其次是保证五脏经气调畅，正气存内，邪不可干。早期治疗至关重要，病邪尚浅，及时准确的治疗，可以很大程度上治愈疾病和改善预后，厥阴风气横行，太阴气弱，“风善行而数变”，“太阴主内”，故病情传变较快，容易出现阴证、死症。诊疗过程中在辨证论治的基础上，要兼顾太阴经气，同时防止传变进展为三阴疾病或死证。

《伤寒例第四》：“伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医。医人又不依次第而治之，则不中病。皆宜临时消息制方，无不效也。”病性属广义伤寒范畴，与狭义伤寒、湿温、温病关联，治疗法则以六经辨证体系为根本，属湿温、温病或湿病范畴，治疗参照《湿病脉证并治第九》、《温病脉证并治第六》篇温病及湿病治疗原则。”伤寒多有辨证，治之之法，方为“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

3.3 方 药

3.3.1 《伤寒例第四》：“凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆当而不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表未解，而内不消，必非大满，犹有寒热，则不可下。若表已解，而内不消，大满大实，腹坚，中有燥屎，自可除下之。虽四五日，数下之，不能为祸也。若不宜下，而便攻之，则内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。”即用温药、散剂为主，解表为先，表解方可攻下。

六经辨证的“常”法为“伤寒传经在太阳……宜麻黄汤”；“传阳明……宜白虎汤，不差与承气汤”；“传少阳……宜小柴胡汤，不差与大柴胡汤”；“传太阴……宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤”；“传少阴……宜附子细辛黄连黄芩汤”；“传厥阴……宜桂枝当归汤，吐蛔者，宜乌梅丸”；“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病……大青龙汤加附子主之”；“二日阳明受之，即与太阴俱病……宜大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤”；“三日少阳受之，即与厥阴俱病……宜当归附子汤主之”。符合湿邪特征，可参照《湿病脉证并治第九》：“湿气为病，内外上下，四处流行，随邪变化，各具病形，按法诊治，勿失纪纲。湿气在上……黄芪桂枝茯苓细辛汤主之。湿气在下……桂枝茯苓白术细辛汤主之。湿气在外……桂枝麻黄各半汤主之。湿气在内……中满宜白术茯苓厚朴汤……”。临床也可借鉴。符合温邪特征，可参照《温病脉证并治第六》：“病温，治不得法，留久移于三焦，其在上焦……栀子汤；其在中焦……宜白虎加地黄汤；其在下焦……宜百合地黄牡丹皮半夏茯苓汤。”

3.3.2 COVID-19案例分析：笔者本人在本院的发热门诊工作，也曾见到过一些疑似，甚至高度疑似的病人，影像学上几乎可以临床诊断，然最终因没有咽拭子的阳性结果而未最终确诊。笔者的本科室同事一行五人远赴武汉华中科技大学同济医院中法院区，近距离接触到了COVID-19的确诊病例，经前方同事提供的病历材料，试就其中的一例运用本文所阐述的基于桂林古本《伤寒论》而建立的COVID-19的六经辨证体系，进行理法方药分析。

病例资料：张某，女，80岁，临床表现为恶寒、发热、乏力、咳嗽、有痰，色白，口干饮水多，大便每日2～3次，尿频，无汗多及头沉症状，查体双眼睑水肿，双下肢水肿，舌淡暗，苔白厚，中根部较甚。病人于入院14 d后治愈住院。

兹述本例COVID-19病属广义伤寒范畴。恶寒、发热属太阳病；乏力、大便次数多均属足太阴脾伤寒之候，双眼睑为脾经所说，所谓“经之所过，病之所治”，又“脾主肌肉”，风寒犯太阴脾，而至太阴脾经气不利而见眼睑及下肢水肿症候；咳嗽为手太阴肺之候，有痰色白以为太阴脾运化水湿不利，痰饮内停于肺。舌淡为寒，暗为寒凝经脉，气血运行不畅而成寒凝血瘀证，苔白主寒，苔厚主湿，中跟部较重为病邪病位至太阴少阴。尿频之候最值得探讨，有几种常见可能可供参考：患者年老体弱，素体少阴经气不足，肾阳虚乏，膀胱固摄不利；寒湿困脾，脾失运化，水湿泛滥，下注膀胱；《伤寒例第四》：“伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热……若小便利者，可救之；小便难者，危殆也。”此“小便利”为判断病人津液尚存的一种情况，所谓“保胃气，存津液”，“保的一份津液，多存一份生机”即是如此。证候分析为患者年老体弱，素体少阴太阴经气不足，加之天时所致，少阴太阴更显虚乏，水湿宿停，运化失司；恰逢天行风寒之邪，乘虚而入，侵犯太阴，并有窜袭少阴之势，证属伤寒中风太阳太阴合病，风寒之邪扰动水湿，横行太阴。该方药以《伤寒例第四》所载太少合病之大青龙汤加附子主之与太阴病主方之茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤合方化裁而成。

4 总 结

通过梳理相关中医药干预COVID-19的文章不难看出，无论是理论基础的探讨，还是理法方药的临床应用及分析，均是基于明清时期盛行的温病学体系。因温病学理论自身更强调“温”、“热”的特性，结合本次COVID-19的临证特点中“寒”、“湿”的表现，在理论研究、证候分析及临床方药使用方面出现了一些分歧及相互矛盾之处。《伤寒杂病论》是东汉末年医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，基于外感伤寒热病所撰写的第一步系统论述外感热病的创世之作，所创立的六经辨证体系，理论严谨，理法方药详尽清晰，奠定了中医药治疗外感热病的理论及临床基础。桂林古本《伤寒论》相较宋本《伤寒论》在温病、疫病等章节论述更加详细，方药记载更加全面，兹从桂林古本《伤寒论》入手，通过梳理桂林古本《伤寒论》相关原文，从病因病机到理法方药特征，分析阐述COVID-19中医特征。从预防到临床辨证施治，从推荐方剂到预后转归，再到案例分析，以及梳理COVID-19的理论及证候特征，提炼出合理的有效方剂，建立基于桂林古本《伤寒论》六经辨证体系的COVID-19诊疗意见，为临床诊疗COVID-19提供参考。