功能性胃肠病中医临床研究进展＊

沈 会，李吉彦，朱炜楷，赵妍妍，莫 睿

（1. 大连医科大学附属第一医院 大连 116011；2. 大连医科大学中西医结合学院/研究院 大连 116044；3. 大连市中医医院 大连 116013）

根据罗马IV 标准进行分类，功能性胃肠道疾病（functional gastrointestinal diseases，FGIDs）包括食道疾病，胃十二指肠疾病，肠道疾病，中枢介导的胃肠道疼痛，胆囊和Oddi 括约肌疾病，肛肠疾病[1]。FGIDs 的发病率极高，据报道国内外的流行病学调查其发病患者已超过就诊患者半数[2]。国内该病患者已占消化内科病房及门诊就诊患者的2/5-3/5[3]。现代医学尚不清楚FGIDs的病因和发病机制，因此以整体调节、个性化为准则，采用对症支持和心理治疗，无特效性药物。中药在治疗FGID 方面具有独特优势。现将近年来FGIDs 中医临床研究的相关文献按FGIDs 的病名、病因病机、中医现代诊治、中医药治疗、临床试验研究、临床结局评价综述如下。

1 病名

FGID的主要临床症状有胸骨后不适，非心脏性胸痛，腹胀，腹痛，腹泻，便秘，即食道至肛门之间的任何消化道都可能发病[4]。上消化道与下消化道的功能性疾病之间的重叠，主要表现为相关症状重叠。而最常见功能性胃肠病重叠是功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）与 肠 易 激 综 合 征（irritable bowel syndrome，IBS）重叠[5]。临床上FGID 的患者通常具有胃肠道以外的症状，例如呼吸困难，心悸，慢性头痛和肌肉痛等。中医没有FGIDs病名，根据其临床症状，属于中医“痞满”、“腹胀”、“嘈杂”、“反酸”、“胃痛”、“腹痛”，“久泻”“便秘”等脾胃病范畴。

2 病因病机

FGIDs 的确切发病机制尚不清楚。遗传易感性、肠道屏障机制受损、胃肠运动功能障碍、肠道既往感染诱发的炎症反应、肠道菌群失调，内脏高敏感、心理社会因素和其他因素之间的相互作用是相关的[6]，而脑-肠轴调控失调是目前研究热点。FGIDs 和精神疾病之间的有着强烈相关性，应激性生活事件可触发的许多患者的FGIDs 症状加重[7]。罗马Ⅳ共识认识到心理社会因素在FGIDs发生发展过程中的重要作用，因此提出FGIDs“生物-心理-社会概念模型（biopsychosocial conceptual model），强调并构建了“早期生活-心理社会因素-生理变化-疾病表现-结局”的动态交互作用流程[8]。FGIDs 发病部位在脾胃，此处胃包括大小肠，正如《灵枢·本输》所言:“大肠、小肠皆属于胃”。脾胃功能障碍的因素包括陈无择所言三因。陈无择言“医事之要，无出三因”，将复杂的疾病分为“内因”，即伤于七情；“外因”，即外感于六淫；“不内外因”，包括饮食饥饱不节、毒虫咬伤、金疮外伤等之类。

2.1 FGIDs与情志因素关系密切

脾胃病变与情志异常往往同时发生。如《脾胃论》所说：“胃病则气短，精神少”，脾胃虚弱则“怠惰嗜卧……精神不足”。FGID 患者往往存在心理障碍，通常表现为焦虑，抑郁和躯体不适。焦虑或抑郁会加重FGID 的胃肠道症状并使FGID 患者生活质量降低[9]。《素问·阴阳应象大论》云：“思伤脾”。情志所伤，往往先伤所藏之脏，最终导致脾胃功能失常，脾不升清，胃不降浊，肠之传导失施等[9]。《丹溪心法》言：“凡六淫七情、劳逸太过……终日犯及脾胃，中气必为之先郁。”同时，脾胃病除肠胃症状外，往往会出现情绪异常及躯体症状。

2.2 FGIDs的基本病机是肝脾失调

FGIDs主要与肝脏和脾脏功能障碍有关。王媛等研究[10]认为，FGIDs 发病为内外合邪，气、血、痰、湿、热、食等致病因素导致脏腑气机郁结，起病之源为肝、传病之路为脾、发病之所为胃。冯五金教授[11]认为，FGIDs 病位在脾胃与大肠，焦虑抑郁等情志因素的异常成为FGIDs的重要诱因，因此，功能性胃肠病的重要病机为肝郁。肝主疏泄，异常情绪影响肝的疏泄，肝气郁结，肝木克土，脾胃升降功能障碍，中焦升失常，胃胀、恶心、呕吐等，脾胃运化功能性异常，水湿不运化，腹泻、便秘等。

2.3 脾主运化功能在FGIDs发病过程中的关键作用

“脾主运化”理论包括两个方面：一、“脾主运”涵义。是指脾气促进胃的蠕动，将胃中饮食水谷运化成为精微物质，并将其运输至全身各处；同时，将精微物质利用后所产生的废物和饮食糟粕运输及排出体外。二、“脾主化”涵义。是指水谷精微经过脾气升清的作用敷布全身，内可濡养五脏六腑，外可濡四肢百骸。运化既包括运，即从胃“上输于脾”的消化吸收过程，又包括化，即“脾气散精”和“水精四布”过程。因此，脾虚不运会导致功能性消化不良，脾虚不化会导致功能性腹泻[12]。白长川等[13]认为FD 主要病机是脾虚气滞，“脾虚”乃脾胃虚弱、气机升降失常；“气滞”乃脾胃虚弱、因虚而滞，肝胃不和、肝郁气滞。

3 FGIDs中医现代诊疗

3.1 FGIDs中医“多维度”诊疗思路

2015年，罗马委员会提出了FGIDs“多维度临床资料剖析”（muliti-dimensional clinical profile，MDCP）的概念[14]。MDCP 从五个维度描述和评估疾病状态：（1）应用罗马Ⅲ功能性胃肠病诊断分型；（2）提出与治疗相关的并且具有针对性的诊断亚型，如肠易激综合征分为腹泻型与便秘型；（3）身体不适对患者个人生活的影响；（4）社会心理影响；（5）生理特征或生物标志物。同时，MDCP 强调了补充诊断，精神心理因素，生理特征等，并补充了治疗方面。将MDCP 与中医诊断和治疗思维进行比较，在诊断细化、强调精神心理因素、生理特征、生物标识物等方面存在共性[14]。同时，对FGIDs 进行多维度评价，从而促进个体化治疗方案的发展并与中医三因制宜诊疗思路一致。

3.1.1 FGIDs中医“多维度”诊断思路

FGIDs中医“多维度”诊断思路包括辨证与辨病两个方面。《十问歌》体现了中医“多维度”辨证的诊断思维。《景岳全书·传忠录》云：“一问寒热二问汗，三问头身四问便……十从气味章神见。”[15]由于中医的“多维度”辨证诊断思想，基于四诊信息及不同辨证体系，临床辨证分型也存在多样性[16]。而在“多维度”辨证基础上的辨病，也具有“多维度”的特征。如根据FD 临床症状，如胃痉挛、胀满、疼痛等症状，将其归属于中医“痞满”、“腹胀”“胃痛”等疾病范畴。

3.1.2 FGIDs中医“多维度”治疗思路

“法因证立、方随法出”，辨证分型的多样性直接导致了治法和方药（方穴）的多样性，即中医的“多维”治疗[17]。FGIDs 在临床治疗过程中强调多种治法“多维度”综合干预，如在临床用药中便可分为辩证论治、经方加减、中成药（丸、散、膏、丹）等用法，而外部治疗方法有推拿、针刺、电针、艾灸、穴位埋线等[19-21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。MDCP 关注患者的精神心理状态，心理专科的就诊和抗焦虑抑郁药物在FGIDs 治疗中的亦得以应用。FGIDs的中医治疗也强调情绪因素的重要性[9]，因此强调治疗期间情绪的调整。中医三因制宜的治疗思路即为FGIDs“多维度”治疗思路[19-21]。

3.2 FGIDs中医症候现代化研究

黄仲羽等[18]运用多维项目反应理论进行中医证候模型的层次化构建和分析，提取出如下核心辨证要素：脾胃气虚、阳虚、肝气郁滞、痰湿和热。经临床验证和科学属性评价，辨证模型覆盖临床表征达77项，具有良好的科学性和实用性。

4 中医药治疗

4.1 辨证论治

4.1.1 从肝论治

肝气郁结的因素如下：精神刺激，情绪抑郁或长期生病，由于疾病引起的抑郁或其脏的病理因素会影响肝脏。

冯五金[11]教授认为情志相关的FGIDs 主要分为三个证型：一、肝郁气滞，治以疏肝行气解郁，予解郁五花汤；二、肝郁脾虚，治以疏肝健脾，予健脾涩肠及疏肝之品；三、肝胃郁热，治以疏肝泄热和胃，予泻肝热少佐温热，寒温并施之品。王媛等[10]主张从“郁”论治FGIDs，目的在于除病因；以脏腑辨证为核心，调肝理脾，健运脾胃，通调中焦气机。魏玮等[47]创新提出“调枢通胃”理论，健脾益胃—调脏腑之枢，和解少阳—调开阖之枢，开窍安神—调神明之枢，调枢通胃、寒热平调等治疗功能性胃肠病。陈亮等[48]应用数据挖掘的方法对王和天教授治疗脾胃病的用药经验，研究发现治疗FGIDs 时更多注重的是疏肝理气、温中健脾。

4.1.2 从脾论治

中医“脾主运化”理论在FGIDs中起着重要的指导作用，分为以下两个方面：一、气血。FGIDs 乃脾胃气机升降失常，治以健脾益气、和胃通降，予四君子汤加减；气滞可导致血瘀，血瘀可致气滞，予血府逐瘀汤。二、湿。脾虚生湿，脾阳被遏，治以健脾化湿，予参苓白术散加减[19]。从五脏相关角度，脾胃有病，可影响其他脏腑，土虚木乘，多选枳术丸并越鞠丸[20]；脾虚生化无源，日久必然会引起肾的虚损，临床治疗多用补中益气汤或附子理汤加减[21]。江山[22]将FGIDs 中的“周期性呕吐综合征”和“餐后不适综合症”分为两种证型：土虚木乘，上热下寒。土虚木乘治以抑木扶土法；上热下寒治以补脾气，温肾阳，滋胃阴，化湿热。

4.2 经方应用

翟兴红[23]应用经方治疗FGIDs，取得较好的临床效果。如瓜蒌薤白半夏汤加减治疗FGIDs功能性食管源性胸痛、吞咽困难（中医病名：胸痹，噎隔等）；建中汤加减治疗FGIDs难治性功能性消化不良（中医病名：胃痞、腹胀、腹泻等）；泻心汤加减治疗FGIDs难治性功能性消化不良（中医病名胃痞、腹胀、腹痛等）；小柴胡汤合乌贝散、左金丸加减治疗FGIDs功能性烧心（中医病名：反酸、嘈杂、胃痛等）。

4.3 花类中药应用

中医本草多有草、木、菜、果、谷之分类。花类，香色可以调神，疾苦可以备药，气芳以辟秽，质轻而灵通。花类中药皆具四气五味之性，亦具备各自效用特点。对于FGIDs，可选择花类中药进行治疗。如功能性烧心、食管源性胸痛、功能性吞咽困难可用苦瓜花、带花蒲公英、益母草花、金银花等清热解毒、抑酸止痛、促进食管胃动力、理气消食宽中；癔球症可用白梅花、厚朴花、佛手花等理气活血、解郁化痰、养心安神；功能性消化不良治疗可用八角枫花、佛手花、苦瓜花、豆蔻花等益气健脾消食；嗳气症、恶心与呕吐症可用豆蔻花、玫瑰花、玳玳花等消食疏肝解郁、理气消食降浊；肠易激综合征可用芍药花、厚朴花、绿梅花、合欢花等调气活血、芳香化湿、辟秽解毒、养心安神；功能性腹胀可用玫瑰花、山楂花、佛手花等疏肝解郁、平肝胃气、理气消食；功能性便秘可用萝卜花、牡丹花等疏肝解郁、理气通便、安神；功能性腹泻可用木棉花、苦瓜花、人参花等益气健脾除湿、养心安神、祛风辟浊[24,25,26,27]。时小红应用花类中药治疗FGIDs，取得较好的临床效果[24]。

4.4 针灸推拿应用

廖漫等[28采用“华佗夹脊穴”穴刃针松解法配合健胃消胀方治疗FGIDs，能明显降低FGIDs 患者用焦虑抑郁量表评分，提高FGIDs 患者生活质量评估量表评分。蒋振亚等[29]采用走罐与盒灸治疗功能性便秘患者，临床效果良好。Xu S 等[30]发现灸足三里、内关能促进功能性消化不良和胃延迟排空患者固体食物排空。杨聪亮[31]运用药物穴位封闭（呕吐为主用胃复安，腹泻为主用维生素B12，腹痛为主用654-2）配合腹部按摩治疗功能性胃肠病58 例疗效显著。欧丹凤等[32]应用药线点灸对FGIDs 患者进行治疗，临床症状明显改善，并可改善其气郁体质指数。

4.5 五音疗法应用

《素问·金匮真言论篇》言：“宫为脾之音，大而和也……。五音入五脏，宫调乐曲《春江花月夜》五行属土，其音雄伟，入脾脏，具有健脾益气之功。作为一种声波，音乐在其节奏，频率，强度等与人体的昼夜节律和振动频率一致时，发生同步共振，则产生一种类似于细胞按摩的作用，从而达到镇静、缓解压力，改善焦虑等医疗效果[33]。陈春华[34]采用疏香灸联合五音疗法共同治疗功能性胃肠病，取得很好临床效果。

5 FGIDs临床试验研究

神曲可显著增加功能性消化不良患者益生菌比例[35]。李建良等[46]运用基于网络药理学的方法，发现全石榴中34 种活性成分、86个作用靶点与其缓解功能性胃肠炎相关，从整体上阐释了全石榴“助胃火”治疗功能性胃肠病作用机制。半夏泻心汤可有效提高FGIDs患者血浆胃动素（motilin，MTL）浓度[36]。香砂六君子汤加减可增加FGIDs 患者血浆MTL、胃泌素（gastrin）浓度，降低生长抑素（somatostatin）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）浓度[37]。推拿联合肠道微生态调节剂治疗FGIDs可以取得很好临床效果[38]。针刺治疗可以显着提高FD 患者血清Ghrelin水平（Ghrelin 水平与躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑因子评分具有显著的负相关）[39]。吴巧凤等[40]研究发现，针灸可提高FD 患者体内乳酸、葡萄糖和乙酰乙酸的含量。

6 中医药治疗FGIDs临床结局评价方法

FGIDs 并不存在内镜、影像学或生化等临床检测方面的器质性病变，那么，如何对FGIDs临床治疗效果进行评价。郭艳玲[41]研究发现，中医脾胃系疾病患者报告结局量表方式（spleen and stomach disease-patient reported outcomes，SSD-PRO）信度和效度良好，可用于胃肠病临床结局评价。刘超[42-43]等研究发现中医功能性胃肠病量表不但从功能性胃肠病患者的临床症状、心理状况以及社会功能等方面对患者临床结局进行评判，还应用了辨证论治理论。唐旭东等[44,45]研究发现FGIDs 胃肠症状重叠的临床疗效评价可采用“基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局测量量表”。

综上所述，近年来，FGIDs 的患者数量逐年上升，寻找有效的治疗方法成为临床迫切需要；FGIDs 症状常反复且经久不愈，治愈率较低，给病患带来沉重的身体及心理负担，同时给社会及个体带来巨大的经济负担。中医药在治疗FGIDs 上具有独特优势，临床效果明显，逐渐得到国内外医学界的认同。特别是罗马Ⅳ共识对于功能性胃肠病、肠-脑互动异常的认识，与中医的整体观及辩证论治理论有想通之处。罗马Ⅳ共识强调FGIDs 的“多维度”诊疗，中医对于FGIDs 的认识刚好体现了“多维度”的特征。FGIDs 中医“多维度”诊断思路包括辨证与辨病两个方面，强调了临床资料收集的全面性，四诊和参，体现了中医的整体观。单一的治疗方法对于FGIDs 很难取得理想治疗效果，而中医强调在治疗中体现“多维度”综合性干预，如将中药与外治法联合应用、多种外治法的联合应用等，能明显提高FGIDs 治疗效果。同时，可应用大数据挖掘、网络药理学等新方法对功能性胃肠病中医临床证型、治法、用药进行研究。这就需要我们尽快使FGIDs中医病名、辨证分型、诊断疗效判定标准化，利用中医优势，提倡多种途径治疗。并且，在中医整体观及辨证论治思想的指导下，与现代科技相结合，积极开展设计比较严格的临床研究，使中医证型及疗效评价客观化，利于临床推广，造福于FGIDs 患者，并且开展中医治疗FGIDs 的实验研究，为中医治疗FGIDs 提供科学依据。