基于fMRI的针刺“四关”穴治疗机制研究进展

李晓陵，刘阳，王丰,，曹丹娜,，刘晓慧，蔡丽娜，姜晓旭，姚春丽，马健

1黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨150040；2黑龙江中医药大学研究生院

“四关”之名，最早见于《灵枢》，曰：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”《标幽赋》中“寒热痛痹，开四关而已之”首次提出“开四关”，关一般指门户，合谷、太冲两穴位于手足岐骨间，犹如把关之士，故名为四关。合谷穴属手阳明大肠经穴，太冲穴属足厥阴肝经穴，两穴位置相对，一气一血，一阳一阴，一腑一脏，共达调理脏腑、协调阴阳之功效，临床上在治疗高血压、郁证、失眠等疾病都有显著效果[1～3]。功能磁共振成像(fMRI)作为一种新兴的神经影像学方法，可用于测量神经元活动所引发的血流动力变化[4]，具有空间分辨率高、无辐射性，可以在人体进行实验等诸多优点，已被广泛应用于针刺腧穴效应机制的研究。因此，在针刺不同穴位时，通过捻针刺激穴位，使相应脑功能区被特异激活，在fMRI上显示出来，可以有效观察针刺治疗效果[5～10]。现将基于fMRI的针刺“四关”穴治疗机制的相关研究进展作一综述。

1 针刺合谷穴的治疗机制

1.1 针刺单侧合谷穴 合谷是手阳明大肠经的原穴，功效广泛，主要包括止痛、通经活血、解表等[11]。近年来，大量研究发现针刺合谷穴可以在fMRI观察到其作用的脑激活区以及作用机制。杨骏等[12]以健康受试者为研究对象，针刺左侧合谷，运用AFNI程序分析脑激活区，发现双侧中央前回、顶上小叶、颞上回、豆状核、壳核、小脑，右侧中央后回、顶下小叶、额中回、颞中回、缘上回、丘脑、丘脑底核、尾状核、扣带回，左侧额下回、枕中回和脑岛被激活，以面口部感觉皮层代表区、运动皮层代表区的表现为主[13]，表明针刺合谷穴和脑功能区存在联系，从而解释了“面口合谷收”的治疗机制，为“开四关”之针刺合谷治疗疾病提供了理论依据。陈媛媛等[14]针刺健康受试者右侧合谷穴，利用任务态分析发现，边缘叶、旁边缘叶、新皮层网络呈负激活状态，其中前额叶内侧皮层呈负激活状态明显，此脑功能区为重要的情志、疼痛调控中枢，是“四关”穴治疗情志疾病的重要中枢机制。由此可见，针刺左、右侧合谷穴均可引起脑激活区不同程度的反应，且激活的中枢效应呈不对称且存在差异[15]，激活的脑功能区不同，所治疗疾病不同。

1.2 针刺双侧合谷穴 基于左、右侧合谷穴中枢效应不对称，脑激活区域有所差异，存在大脑半球偏侧性[16]，研究人员又采用针刺双侧合谷穴，观察脑fMRI变化。其中陆欣玲等[17]以健康受试者为研究对象，针刺双侧合谷穴研究发现左侧合谷穴可激活右侧额内侧回、右侧颞上回、右侧颞中回、右侧岛叶、左侧尾状核，双侧额下回；针刺右侧合谷可激活左侧额内侧回、左侧颞中回、左侧额下回、右侧辅助运动区。汪林英等[18]研究发现，针刺左侧合谷穴主要表现为右侧大脑的信号增强，针刺右侧合谷穴显示双侧大脑均有信号增强改变，认为右侧大脑半球的岛叶和扣带回可能是针刺合谷穴发挥效应的关键脑区。针刺合谷穴可激活大脑皮层语言运用中枢、面部反应区、听觉皮区，此发现也与针刺合谷穴本身的功效相吻合。

2 针刺太冲穴的治疗机制

2.1 针刺单侧太冲穴 太冲穴为肝经原穴，《子午流注·说难》中提到，“太冲乃足厥阴肝所注之俞穴，则月事以下，太冲又为九针十二原之原穴，五脏禀受六腑水谷气味精华之冲惧，故曰太冲”。针刺太冲穴主要具有疏肝解郁的作用，对郁证有很好的治疗效果。易洋等[19]以针刺健康人左侧太冲穴，经fMRI观察发现双侧额叶、双侧颞叶、双侧顶下小叶、双侧小脑被激活。方继良等[20]针刺健康人右侧太冲穴，使之得气，发现其引起杏仁核、海马、旁海马、颞极、前额叶腹内侧回、前扣带回膝及下部、前楔叶内侧回和后扣带回脑激活区被激活。综上可知，针刺太冲穴主要激活参与视觉功能、联想功能和情绪认知部分的脑功能网络[21]，进而能够抗抑郁、焦虑、失眠，直观地阐述了中医针刺“开四关”之太冲穴治疗郁证的作用机制。

2.2 针刺双侧太冲穴 由于大脑两半球主导作用的不对称性，所以针刺同一穴位不同方位脑fMRI显示的激活区域也不完全相同。许建阳等[22]通过针刺健康人双侧太冲穴，发现其仅诱导颞叶脑组织血流量和血流容积增加。陈瑾等[23]发现，针刺右侧太冲穴不能引起小脑脑区改变，而针刺双侧太冲穴则引起小脑脑区明显变化，还使得小脑功能增强，具体表现为机体维持身体平衡和调节肌张力的能力增强。近年研究发现，小脑与情绪、认知有密切联系，并参与情绪调节和奖赏回应等，因此针刺双侧太冲穴可使人体的情绪等功能区有明显变化[24～26]，这可能为针刺双侧太冲穴治疗疾病的作用机制。有研究也发现针刺双侧太冲穴大脑活跃区域不是针刺单侧穴位的叠加，而是对脑组织血流进行重新分配的结果，这与临床应用“开四关”治疗疾病时需针刺双侧太冲穴而非单侧太冲穴相符合[27]。

3 针刺合谷穴与太冲穴的治疗机制

合谷穴配太冲穴成为“四关”穴，现代研究表明“开四关”主要功效集中于对血管、神经以及精神方面的作用[28]。合谷穴为大肠经穴、太冲穴为肝经穴，并且基于fMRI研究发现针刺合谷穴和太冲穴均能引起相应脑功能区改变，并且集中在特定区域，所以治疗作用都具有中枢机制，这与“脑肠轴”理论相符合[29]。脑与消化系统有着复杂的神经网络连接且具有双向调节作用，针刺合谷穴配太冲穴在治疗情志类疾病的同时调控消化系统且呈双向调节作用，正符合中医理论中肝与大肠的作用，临床疗效远超针刺合谷穴或太冲穴本身的治疗效果，针刺合谷、太冲组穴产生的特定区域可能是疗效增强的主要原因。

基于fMRI观察针刺合谷穴和太冲穴的脑激活区，能够清晰解释针刺合谷穴与太冲穴的治疗机制[30]。刘华等[31]以健康人为受试对象，分别针刺合谷穴和太冲穴后观察两穴对应的小脑激活区，结果发现可以激活小脑的不同区域，所以针刺合谷穴与太冲穴的治疗机制可能与小脑脑功能区中枢调节机制有关。许建阳等[22]研究发现，针刺合谷穴激活额叶和枕叶区域，针刺太冲穴仅激活颞叶区域，针刺合谷穴和太冲穴能够激活额叶和颞叶区域，其并不是简单的两个激活区域区域的相加，而是产生特定区域，中枢系统的脑血流动力学和葡萄糖代谢得到重新分布[32]。Shan等[33]研究发现，针刺“四关”穴，所产生的活动区域包括后扣带回和额叶区，这些脑功能区是“开四关”治疗精神类疾病的重要机制。

总之，基于fMRI研究发现，单独针刺左侧或右侧合谷穴，脑激活区域表现不对称，其激活部位也有差异，表明针刺穴位对应的脑激活区具有特异性；针刺双侧合谷穴产生的脑激活区并非单独针刺左右侧合谷穴脑激活区的简单叠加，而是脑区血流重新分配产生了新的特定区域，这些特定脑功能区域的激活可能是治疗疾病的机制所在。研究者在针刺太冲穴相关研究中也得出了类似的结论。针刺“四关”穴与针刺单穴相比，产生了特定区域，可以更广泛地激活大脑功能区域并产生特定疗效[34]，这可能是中枢系统脑血流动力学和葡萄糖代谢重新分布的结果。目前，“四关”穴越来越受到现代医学所重视，更多的研究人员将关注点集中于其作用机制，借助fMRI观察针刺“四关”穴后脑激活区变化。然而，现有研究仍不全面，还存在以下缺点：关于组穴的实验研究较少，单穴研究较多，而临床上治疗疾病时大多运用组穴配合治疗；大部分研究的病例集中于健康受试者，研究的内容也比较单一，尤其是针对针刺双侧太冲穴的研究匮乏；大部分实验的设计和针刺手法与fMRI的实验研究还缺乏标准化的规范，需要更多的临床实践和数据做支撑。未来在研究脑fMRI方面应制订实验研究标准化，多选取临床上常用的组穴进行实验研究，选取最佳针刺的靶点穴位，开展基于中医针灸个性化治疗的精准医学的fMRI研究。此外，将fMRI与代谢组学相联系，有助于明确脑区血流动力学和葡萄糖代谢途径，将针刺“四关”穴与代谢组学结合，借助fMRI手段进行研究，将为疾病发生机制和新的作用靶点的探索提供新的思路[35]。