儿童白血病便秘的原因分析及临床管理

张雅玲，陆凤

(1.四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科护理单元/四川大学华西护理学院，四川 成都;2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都)

0 引言

排便是人类的基本生理需要，是维持生命的必要条件，便秘是指排便频次减少，7 天内排便次数少于2～3 次，粪便少且干硬，常有排便困难感觉的一种慢性消化道症状。白血病是造血系统的恶性肿瘤，目前化疗仍然是治疗白血病的首要选择。有研究表明，白血病患者接受化疗后便秘发生率为40%～80%[1-2]。不仅给患者带来心理及生理上巨大的痛苦，影响患者的正常生活质量并导致焦虑等严重的心理障碍[3]，还可以引起患者腹胀、腹痛、食欲下降甚至肛裂，后者不仅导致病人排便时剧烈疼痛，还可诱发感染，严重时甚至导致败血症。此外，便秘也是诱发白血病患者脑出血的一个高危因素[4-5]。而儿童由于本身年龄小，对便秘的认知不足，缺乏有效的自主行为来减轻便秘这一症状，便秘给不同年龄的白血病患儿均带来了痛苦。本文通过对国内外白血病患者化疗期间便秘管理文献的总结，以期对儿童白血病便秘症状管理提供指导。

1 便秘的定义及诊断标准

便秘是临床常见的胃肠道问题，由于没有理想的疾病标志物，症状表现复杂多样，目前尚无统一定义。便秘的初次界定源于1994 年的罗马I 标准，2000 年制定了罗马II 标准，2006 年制定了罗马III 标准。2016 年最新版的罗马Ⅳ标准[6](Rome IV criteria) 将其更加全面的定义为以排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合肠道应激综合征(irritable bowel syndrome，IBS，肠易激综合征是一类常见的功能性胃肠病，以慢性反复发作的腹痛、腹部不适伴有排便习惯改变为特征。)的诊断标准，尽管患者可能存在腹痛和(或)腹胀症状，但不是主要症状。

诊断标准要求：(1) 确诊前6 个月中至少有3 个月出现以下两种及以上症状：①≥25%的排便存在费力；②≥25%的排便存在粪便坚硬；③≥25% 的排便存在大便不尽感；④≥25%的排便有直肠粪便嵌顿；⑤≥25%的排便需要人工取便；⑥每周排便次数＜3 次。(2)不用泻药时很少出现稀便；(3)不符合IBS 诊断标准。

2 便秘研究现状

2.1 国外血液肿瘤患者便秘症状研究现状

在便秘症状评估的研究中，直接根据患者主诉或由医生的主观判断来识别便秘人群及评估便秘严重程度较为常见。2009 年在美国德州大学MD 安德森癌症中心应用便秘风险评估量表CRAS 对302 例入院患者进行便秘风险评估，结果显示47%的患者处于便秘中高风险[7]。2011 耶鲁大学儿童血液肿瘤科的一份研究中[8]，调查患儿化疗后便秘发生率为57%，但尚无研究来制定合适的干预措施来减少这一症状。

2.2 国内血液肿瘤患者便秘症状研究现状

主要为成人研究，文献类型多为综述及横断面研究，对各种肿瘤患者便秘发生率为40%-80%。学者应用不同评估工具对肿瘤患者便秘发生情况进行评估时，结果有明显的差异。而对于儿童血液肿瘤患儿化疗期间便秘症状监测及管理暂未涉及。

3 化疗患儿便秘的影响因素[9-12]

3.1 药物因素

(1)化疗药物：一些化疗药物本身就能引起便秘，长春新碱类药物尤为常见。长春新碱类具有神经毒性，可引起肠道自主神经功能障碍，从而引起麻痹性肠梗阻，导致肛门停止排便、排气。(2)止吐药物：患者在化疗期间会使用到一些止吐药物，5-HT 拮抗剂类止吐剂较为常见，如：格拉司琼，这类药对中枢神经有抑制作用，会导致排便反射引起的感觉刺激反应变迟钝，减慢肠蠕动，从而导致便秘。(3)导泻药等；便秘患者常常由于大便解不出而滥用导泻药或反复灌肠可造成肠蠕动功能紊乱从而加重便秘。

3.2 饮食因素

化疗后由于胃肠道反应致进食量少，肠内容物不足以刺激正常蠕动，或缺乏纤维饮食，饮水量不够等，使得大便干结不易排出。

3.3 活动量小

白血病系消耗性疾病，化疗药物毒副反应大，患者卧床时间延长，缺乏运动，胃肠蠕动减慢以致便秘。

3.4 排便习惯及姿势改变

正常人多用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便。化疗开始后7-10 天病人常处于骨髓抑制期，血小板计数、白细胞计数明显低下， 需绝对卧床防止出血，减少消耗。很多患者在床上大便，但患者对床上使用便盆不适应，以致便秘。

3.5 排便动力不足

排便时不仅需要肛门括约肌的舒张，而且还需要膈肌下降、腹肌收缩、屏气用力来推动粪便排出。白血病初治患者长期贫血，疲乏无力，肛门括约肌、膈肌、腹肌收缩力减弱，使排便动力不足，粪便残留，发生便秘。

3.6 心理因素

患者产生焦虑、抑郁情绪会导致交感神经兴奋占优势，抑制副交感神经，抑制了胃肠蠕动，发生便秘。

4 目前针对患者便秘的措施

4.1 饮食

进食清淡易消化的饮食，多吃蔬菜、水果，多饮水。

4.2 活动指导

(1)在患者身体能承受的情况下，鼓励患者适当下床活动；(2)腹部活动：指导卧床时间稍长患儿及家属进行科学腹部按摩，按摩时全身放松。每天餐后30min 左右，用双手无名指、中指或食指，重叠于腹部，自肠行方向做环行按摩，从右下腹开始向上、向左， 再向下顺时针方向按摩，每次持续20min左右，以促进肠蠕动，达到排便目的[12]。(3)便秘体操：第一节屈腿运动，取仰卧位，两腿同时屈膝提起，使大腿贴腹，反复10 多次；第二节仰卧位、举腿运动，两腿同时举起，膝关节保持伸直，然后慢慢放下，重复10 多次；第三节踏车运动，仰卧位，轮流伸屈两腿，模仿踏车运动，伸屈运动范围尽量大[13]。

4.3 药物

目前，国内外多推荐渗透泻剂如乳果糖和聚乙二醇。一项多中心随机、开放研究中，将227 例8-18 岁功能性便秘患儿随机分为聚乙二醇(福松)和乳果糖组，治疗14 天，结果显示两组的粪便性状和排便频率(5-7 次/周)较治疗前有显著改善，前者更优于后者[14]。

4.4 耳穴贴压

有研究表明，中药穴位贴敷对儿童便秘是安全、有效的，仍推荐穴位贴敷可以作为辅助治疗儿童便秘的一种方法。穴位贴敷治疗儿童便秘的穴位多选择神阙穴[15-17]。

4.5 心理护理

解释便秘可能发生的原因及时机，指导如何采取相关措施，缓解家属及患儿的焦虑。

5 小结

白血病患者便秘发生率高，便秘是白血病患者脑出血、肛周感染等并发症的重要诱因，应引起足够的重视[18]。在化疗前予以相应的护理目前所采用的方法主要是饮食管理，活动指导以及药物治疗，但大多是便秘发生时采取措施。若能在化疗前便采取相关措施以减少便秘的发生，可以减少患儿后期的痛苦以及肛裂等并发症的发生，提高患儿生活质量。