国内外成人肥胖现状及研究进展

杨文文，贾哲，杨雅昊，秦胜花

(1.桂林医学院，广西 桂林; 2.桂林市人民医院，广西 桂林)

1 国内外成人肥胖现状

在过去的40 年里，肥胖已经成为一个日益增长的全球公共健康问题，很多欧美国家肥胖检出率不断攀升，而其他国家和地区的这一数据也在不断上升。

1.1 欧美发达国家成人肥胖现状

欧美国家成人肥胖流行率日益凸显，从20 世纪七八十年代开始，英国、美国等国家政府已开始关注这一健康问题并开展了相关的调查。在英国，超重/肥胖成年人的数量从1980年到2013 年从36%增长到62%[3]。Yosuke Inoue 等人[4]从NHANES 中提取了18 项美国研究，这些研究表明，在过去的40 年里，肥胖症的患病率在增加，最新的NHANES 2013-2016 年的患病率估计为36.6%(男性)和41.0%(女性)[5]。并且病态肥胖率(BMI＞40)也在继续上升[6]。Flegal 等人[7]发现，在2005 年、2006 年和2013 年至2014 年间，女性的患病率呈显著的线性增长趋势，如果趋势继续，估计2025 年，全球18%的男性和21%的女性将会肥胖。儿童期和青少年的超重和肥胖也显著增加。美国的数据显示，70 年代以来，儿童肥胖率增加了一倍多，这在非洲裔美国人和西班牙裔美国人中尤为明显[8]。这一趋势在大多数欧洲国家也可以观察到。

近几十年来，全球肥胖率呈指数级增长。与之相关的糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等的发病率日益升高，这是一个巨大的、不断增长的健康和财政负担。人们正变得越来越年轻，病态肥胖正在增加，这对健康的全面影响才刚刚开始显现[9]。

1.2 欧美国家以外国家或地区成人肥胖现状

美国和欧洲国家大都拥有强大的国家卫生监测计划(比如NHANES)。这些地区之外的其他地区的历史统计数据却大多缺如，但在过去几十年中，在经济全球化的带动下，全球低收入和中等收入国家出现了令人震惊的情况。虽然本文没有统计过肥胖率与国家发展趋势的相关性，但自1980 年以来，几乎所有国家和地区的成人(＞20 岁)超重和肥胖的比例都有所增加[10,11]。虽然美国超重和肥胖人口可能仍然是最多的，但其他一些国家的肥胖增长率仍令人担忧。例如，在墨西哥成年人中超重合并肥胖率为71.3%，其中超重为38.8%，肥胖为32.4%[12]。在中国，在1993 年至2009 年期间，男性的超重率(BMI 25 至＜27.5 kg/m2)增加了一倍(8%至17%)，女性从11%增加到14%。同时，肥胖率(BMI ≥27.5 kg/m2)在男性中几乎增加了4 倍(从3%增加到11%)，在女性中增加了一倍(从5%增加到10%)。这表明中国的肥胖症流行将继续加深[13]。M. N. Ismail 等人[14]也报道称马来西亚的所有种族似乎都参与了营养过剩，不仅超重的比率迅速增加，而且腹部肥胖的比率尤其增加，其对健康的严重影响也已得到公认。

2 肥胖干预措施

肥胖干预的目的不仅是减轻体重，增进美观，更重要的是改善与肥胖相关的并发症，如2 型糖尿病(T2DM)、高血压(HTN)、血脂异常(DLD)、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)等。

2.1 肥胖的外科处理及效果

减重手术也称为代谢手术，1998 年，Marceau 等[15]首次提出目标为减重的胃部手术分两个阶段进行：第一阶段行SG(胃袖状切除术)，作为初步控制体重增长的过渡性手术；第二阶段行胃转流手术，从而达到最终减重目标。随着时间推移，减重手术方法良多，包括：腹腔镜下Roux-en-Y 胃旁路术(laparo-scopic Roux-en-Y gastricbypass， LRYGB)、腹腔镜下胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)、腹腔镜下可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、胆胰转流术/十二指肠转位术(biliopancreatic diver-sion/duodenal switch， BPD/DS)；小 肠 绕 道 手 术((jejunoiliealbypass)；胃内水球术(intragastric balloon)等[16]。

据国际肥胖与代谢外科联盟(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders， IFSO)2014 年报告显示腹腔镜SG (laparo-scopic sleeve gastrectomy，LSG)与胃转流术已经成为最主流的减重手术方式[17,18]。需要注意的是，LSG 后 除了胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)、营养相关问题等相关并发症外，出血和胃漏是LSG 后最严重和最难处理的并发症。值得一提的是，LSG术后出现体重反弹也是其常见并发症。

2.2 肥胖的非手术治疗及效果

减重手术往往是肥胖患者内科治疗无效后的最后退路，而减重的传统内科治疗包括药物治疗包括药物以外的治疗。

肥胖的药物治疗取得了令人瞩目的进展，FDA(美国食品及药物管理局)批准的用于慢性体重管理的6 种药物有:Phentermine( 苯 丁 胺)、Orlistat( 奥 利 司 他)、Phentermine/Topiramate( 芬 特 明/ 托 吡 酯)、Lorcaserin( 氯 卡 色 林)、Naltrexone /Bupropion(纳曲酮/安非他酮)和Liraglutide(利拉鲁肽)。这些减肥药大多是通过增进消耗、减少摄入及吸收来发挥减重作用。比如，奥利司他是通过抑制胃肠道脂肪酶促进减肥，从而减少脂肪从胃肠道的吸收。而1959 年，FDA批准芬特明短期使用(＜12 周)[19]，其后来发展成为美国最常用的减肥药物，这是一种去甲肾上腺素能药物，作用于交感神经系统，导致去甲肾上腺素释放增加。不可忽视的是，这些减肥药依据其药理作用带来减重效果的同时，也往往带来了与之相关的副作用，比如奥司他韦可能会有相关胃肠道症状，比如腹泻、腹胀，尤其是进食大量脂类物质之后；而芬特明则可能有口感、头晕、味觉障碍、失眠、便秘等不适，而对于妊娠、青光眼、甲亢病人则慎用；选择性5-HT2C 受体激动剂则应注意5-羟色胺综合征/神经阻滞剂恶性综合征风险。2015 年，内分泌学会指南曾强烈建议监测减肥药物的有效性[20]。值得注意的是，肥胖是一种慢性疾病，其治疗往往需要长期用药，减重后停药往往会造成体重的反弹，而减肥药的长期应用常常是不合适的，且在III 期临床试验中，所有这些药物的减肥效果都被限制在总减肥效果的5%到10%，但如果增加标准行为疗法 (SBT)，即行为修正干预[21]、饮食营养干预和运动干预，患者则能够减掉更多的体重。

生活方式改变失败的患者应该得到辅助治疗，比如药物治疗。但毋庸置疑，节食和锻炼仍是最健康、最安全的减肥方式。食物不仅仅是卡路里，饮食选择和饮食质量在长期的体重变化中扮演着重要的角色。进食后，碳水化合物在体内被分解成葡萄糖并转变为脂肪酸。能量过剩会导致过度的脂质合成并造成甘油三酯堆积。运动是预防和改善肥胖的重要方法，通过增加线粒体生物合成和活性，改善脂肪组织氧化应激并抑制自噬，从而促进机体代谢。而标准行为疗法 (SBT)，包括热量缺乏但符合膳食平衡宝塔的饮食、合适的体育活动、健康生活行为仍然是治疗超重和肥胖患者减重的基础。有专家共识指出，根据超重或肥胖患者其超重或肥胖相关疾病前期或相关疾病的多少对超重或肥胖患者进行分期，可分为4 期，根据分期的不同制定不同的减重方案，但无论何种减重方案，均以标准行为疗法为基础，这也是确保减重不反弹的重要前提，该共识还指出：减肥目标是初始总体重的5%或更多则足以降低显著的健康风险，如糖耐量受损、HTN 和NALFD[22]。标准行为疗法 (SBT)无疑也是一场马拉松式的长跑，虽可长期维持而无需担心副作用，但也不是每位患者都能坚持下去的，中途放弃的原因包括但不限于预后指标的缺如、干预措施的不适宜等，这可直接增加患者对于减重成功与否的不自信感以及增加患者的焦躁感。

3 展望

我们可以预期，当所有患者停止肥胖治疗后，体重都会反弹。如何预防减重后反弹是减重干预措施的重点，临床医生在做出治疗决定时，除了考虑BMI 外，还应考虑个人体质特点和个人健康风险，从而制定个体化的减肥方案。但现实是当前的减肥手段繁多却缺乏条理与依据，如何制定符合患者现实情况的减肥方案是当前治疗的难题，而寻找出合适的与减重预后有关的实验室指标也是当前的迫切需求。因为所有的治疗结果都有相当大的变异性，所以知道选择何种治疗以及何时开始、停止治疗是很重要的。