腰椎管狭窄治疗研究进展

黎启航，杨渊通讯作者，李小峰

(1.广西中医药大学,广西 南宁；2.广西医科大附属琅东医院，广西 南宁；3.广西骨伤医院，广西 南宁)

0 引言

腰椎管狭窄症(Lumbar spinal stenosis， LSS)是一种临床综合征。是指腰椎管或者椎间孔间隙狭窄压迫到马尾神经或神经根的一种状态[1]，最主要临床表现为间歇性出现跛行，并有不同程度的腰部及下肢疼痛，腰部屈伸活动受限，严重时可出现排尿异常，双下肢的不全瘫症状，鞍区感觉异常，括约肌松弛，无力或阳痿等[2]。1954 年，Verbiest 初次将腰椎管狭窄作为一种独立疾病进行论述，并首先提出了间歇性跛行的概念。目前发病机制可大概分为3 个方面，即为神经根管狭窄、构成神经结构以外的软组织因素，以及腰椎稳定性丧失。因造成该疾病发病机制较多，治疗方法亦多种多样，并无确切治疗方案，故就腰椎管狭窄症的诊疗，作如下在综述。

1 腰椎管狭窄症的诊断

腰椎管狭窄症临床表现并不是单一症状，可具体概括为“症状多，体征少”。目前对于该疾病最有诊断意义的症状是间歇性跛行(inermittent claudication)，而临床上为确诊腰椎管狭窄症需通过临床表现、体格检查(腰椎前凸变形，活动范围减少，Lasegue 征阴性，下肢感觉、肌力异常，鞍区麻木等)、影像学检查。目前诊断腰椎管狭窄症，不单单需要借助于X 线检查，为明确诊断及椎管狭窄程度，往往还需要借助于CT 与MRI。马明辉等[3]发现CT 扫描在侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄型的腰椎管狭窄诊断具有较高临床价值及优势。C T 可清楚地显示出的椎体骨性标志、横截面形状，亦可直接测量矢状直径和面积，以观察其黄韧带肥大、脊柱关节面增生的存在或不存在，但劣势在于对软组织分辨率较低，为此可行MRI 检查弥补不足。多方影像学检查联合有助于确诊腰椎管狭窄。郑天年[4]通过对比两者发现腰椎管狭窄患者利用CT、MRI 诊断均具有较高的灵敏度，CT 诊断特异性及准确率更高，值得临床推广应用。但刘玉成[5]通过分析55 腰椎管狭窄患者的椎管矢状径和硬膜囊面积的大小均与患者的临床表现的严重程度无明显的相关性。故腰椎管狭窄症的确诊需结合临床综合不同方法来提高诊断效率。

2 腰椎管狭窄症的治疗

2.1 保守治疗

2.1.1 中医手法治疗

中医手法是是一种通过调整脊柱生理曲度、恢复脊柱生物力线的治疗方法。中医认为此法可以舒经活络，使病变脊椎生理曲度恢复正常，达到治疗疾病的目的。以其西医发病机制而言，临床上腰椎管狭窄的发生多数为椎间孔狭窄或者腰椎退变造成；运用中医手法治疗该类型腰椎管狭窄而言，有着其独到的效果。曾浩彬等[6]研究发现，通过运用斜扳法和定点旋转复位法、理筋等中医手法较口服治疗疗程为两周的西药塞来昔布， 治疗腰椎管狭窄症患者，得出中医手法治疗腰椎管狭窄症更加安全有效、更加有效且无严重不良反应，临床上可作为治疗腰椎管狭窄症的有效选择。中医手法可分为不同学术流派，但对治疗腰椎管狭窄症同样有着不错效果，肖镇泓[7]通过研究以宗整脊手法治疗腰椎管狭窄症生存质量时发现，以宗整脊手法可以有效缓解腰椎管狭窄患者疼痛症状，对生活质量有明显改善。虽中医手法对治疗腰椎管狭窄有疗效，但笔者认为手法流派众多，难有统一的评定标准，加之施术者整脊经验有高低之分，对于中医手法治疗该疾病的疗效需进一步研究。

2.1.2 牵引治疗

牵引其主要机制是通过利用牵引力使得脊柱上下两个椎体之间的间隙及椎间孔变大，使得受压迫神经根得到松解，此法在腰椎管狭窄该疾病上，比较适合椎间孔狭窄型。Choi Jioun 等[8]研究利用屈曲牵引法治疗腰椎管狭窄患者时发现，此法可有效减轻患者疼痛，Oswestry 残疾指数下降明显，故牵引对腰椎管狭窄治疗可为有效干预。姜贵云等[9]利用持续低重量治疗退行性腰椎管狭窄症，得出此法能显著提高腰椎退行性椎管狭窄症患者腰椎活动功能，同时缓解其疼痛，该疗法值得临床上推广、应用。鲁天祥[10]将50 例退行性腰椎管狭窄患者运用四维牵引治疗，使得患者腰椎功能障碍及患者生活质量得到改善，同时纠正脊柱曲度，恢复脊柱生物力学。表明四维牵引有效。虽上述研究表明牵引可有效改善腰椎管狭窄患者疼痛症状，但在临床上此法运用范围较小，样本量难以形成有效的临床数据，且对患者随访欠缺，此乃不足之处，需进一步改善。

2.1.3 针刀治疗

针刀治疗是指使用针刀刺入深部直达病变处进行切割，剥离粘连组织，以达到治疗疾病目的。其有别于传统针灸治疗，针刀区别于针灸治疗是因针灸讲究辨证施针、选穴。项杉杉等[11]通过收大量收集国内外针刀治疗LSS 的文献，系统性评价了针刀的治疗效果，得出针刀治疗LSS 临床疗效可靠，且优于采取针刺、腰椎牵引、骶管封闭等 其他疗法。临床上该治疗方法有效可行。黄栢通[12]等，通过与三维腰椎牵引治疗做对比， 结果显示针刀治疗组的VAS、JOA 评分均优于对照组。针刀治疗症状改善效率高达92.86%。由此可得出针刀治疗LSS 可在临床上推广。但笔者认为针刀治疗LSS 的类型仅局限于退行性腰椎管狭窄，神经症状轻或者不明显者。临床上缺乏有对针刀治疗后腰椎管狭窄神经症状明显的描述。且临床上治疗通常为联合治疗，可考虑针刀联合其他保守治疗方案，症状应更能有效果，值得在临床上值得探讨。

2.1.4 中药治疗

中医药是祖国医学之精华，根据腰椎管狭窄症的中医病因病因病机及相关证型分型，在治疗方法主要上有：祛风散寒、益气补肾、补气活血、祛痰除湿。蔡利军等[13]将32 例临床LSS 患者分予治疗组独活寄生汤内服(药物组成: 独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、甘草、当归、白芍、熟地黄、党参)配合中药蜡封方外敷( 药用: 川芎、 羌活、乳香、没药、草乌、威灵仙、细辛、川乌、赤芍、桂 枝、防风、独活、防己、花椒、松节、山柰、补骨脂、淫羊藿、透骨草、伸筋草等)，对照组32 例予20%甘露醇静滴、口服塞来昔布胶囊、甲钴胺片。结果显示治疗组总有效率达84.3%，对照组则为75.0%。表明独活寄生汤联合中药蜡封方外敷可有改善解腰椎管狭症状。梁平等[14]运用经方---通督活血汤治疗112 例腰椎管狭窄症患者，其有效率高达94.64%。疗效显著，值得作为保守治疗的方法在临床上推广。中药治疗不单体现在中药汤剂上，随着科技进步，中医药的发展也取得了长足进步，中药制剂的产生，也为临床上治疗LSS 患者提供了更多的治疗手段。彭宏等[15]利用黄芪、丹参注射液治疗LSS 患者，并随访3 个月-5 年的长期随访，结果显示LSS 患者症状改善率达89.9%。因此中药制剂也是临床上骨科医生治疗LSS 的有效手段。

2.1.5 神经根封闭治疗

鉴于腰椎管狭窄症常表现为持续性或间歇性下腰痛症状，与压迫神经根有关，故可利用神经根阻滞术来缓解急性腰椎管狭窄症疼痛症状。黄俊卿等[16]通过利用骶管封闭治疗了30 例LSS 患者，与采取口服消炎镇痛药、针灸疗法的对照组做比较。骶管封闭的总有效率达90%。作为一种非手术治疗腰椎管狭窄症短期效果较好，非侵入性，低风险，低成本，患者乐于接受。苏允裕等[17]在临床研究中发现，神经根联合封闭，有助于受损神经根的修复，可明显提高术后患者症状改善情况。因此可从侧面体现了神经封闭术对于腰椎管狭窄神经卡压症状改善有帮助。但笔者认为神经根封闭治疗，对于神经症状明显的患者，不同程度上可缓解其疼痛症状，但并不是治疗该疾病之根本，临床生有相应的神经根症状者往往手术指征明显，故神经根封闭只能运用在手术医院不强烈患者身上。

2.1.6 基因生物制剂治疗

随着医疗水平的发展，对于疾病的认识已经到达了分子水平，有研究表明肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在腰椎间盘突出及椎管狭窄神经根疼痛中发挥了至关重要的作用。故将基因生物制剂卫作为改善腰椎管狭窄疼痛症状的选择，或许会成为临床研究热点。卫沛然等[18]在临床研究中发现，通过注射肿瘤坏死因子-α 抑制剂(依那西普)与传统神经根封闭相比，患者下腰痛和下肢疼痛评(视觉模拟疼痛评分 VAS)明显高于传统神经根封闭组，故有肿瘤坏死因子-α 抑制剂可能是一种治疗椎管狭窄引起的神经根疼痛的有效方法。这在临床上有着很大的研究意义。

2.2 手术治疗

临床上，手术治疗作为腰椎管狭窄症的最后选择方式，其占比约5%左右。手术适应症有：①保守治疗不能有效缓解腰部疼痛症状，且呈逐渐加重者；②持续下肢症状、间歇性跛行症状在2-3 个月保守治疗症状未见明显改善；③严重神经压迫、肢体部分功能丧失；④马尾神经综合征者为手术绝对适应症。手术原则：①根据腰椎管狭窄类型不同，引人而异；②尽量解压，切除全部压迫椎管组织；③在保障安全的前提下有序进行手术操作；④尽可能保持脊柱稳定性及生物力学结构，向微创方向发展。有对腰椎管狭窄症几个外科手术，目的只有一个，即解除压迫。现在归纳为如下三类。

2.2.1 椎板解压术

椎板解压术主要包括全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗术。其适应症如下：⑴全椎板切除术适用于多阶段严重狭窄或者中央型椎管严重狭窄，有骨桥形成或脊柱融合者。⑵半椎板切除术适用于单侧的侧隐窝狭窄，单侧的神经根狭窄，单侧关节突肥大，中央管狭窄无对侧症状者。⑶椎板间开创术适用于多数因素造成的腰椎管狭窄。

卢渊铭[19]通过对比次椎板减压与全椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症患者时发现，全椎板切除对脊柱稳定性影响较大，且其减压效果并不优于有限椎板减压，Pietrantonio Andrea 等[20]亦通过比较双侧椎体切除和全椎板切除，得出两者减压效果一致，就长远而言全椎板切除术的医源性不稳定及并发症较高，王正祥[21]等在临床上统计了手术治疗的腰椎管狭窄患者，其中452 例运用全椎板切除，167 例用半椎板切除术减压，得出两者减压效果差异不大，就手术出血量、创伤性而言后者优于前者。故全椎板切除术对脊柱稳定性的破坏影响较大，随着外科技术发展，并不作为椎管减压首选。

椎板间开窗减压术，其最大优势在于术中能对侧隐窝充分彻底的减压， 松解粘连， 开放神经通道。同时保留了椎板骨性结构及大部分关节突， 即缓解症状，又在最大程度上保持脊柱稳定性。田长庆等[22]通过治疗83 例稳定型腰椎管狭窄症患者，均行双侧椎板间开窗治疗。结果显示手术优良率达92.1%。证明椎板间开窗在特定类型的腰椎管狭窄，临床上疗效明显。

2.2.2 腰椎融合及内固定术

手术是一个有创性、不可逆的操作，减压后是否需要进行融合一直以来都是学术界讨论的问题。坚持开窗减压后进行椎体融合的学者认为，融合目的在于维持脊柱的力线及稳定性，保持生理间隙及生理曲度等。赖欢乐等[23]通过对选择单纯选择性椎管减压术治疗与椎管减压加器械内固定融合手术患者进行研究，并行为期1 年的术后随访，得出椎管减压加融合术效果更加，对患者临床主要症状改善满意。对于腰椎管狭窄伴有腰椎滑脱者，何勍等[24]通过在临床上收治的符合该类型61 例患者中进行分组，治疗组(28 例)运用单纯行椎板开窗、椎管潜行扩大术，对照组(33 例)行椎板扩大开窗术后加椎间融合及钉棒系统内固定术。术后进行为期2 年随访，得出：就近期手术效果而言，单纯开窗减压的其损伤小，并发症少；中远期手术效果而言，开窗术联合椎体融合可以维持更长远的疗效。Guha Daipayan 等[25]通过研究分析发现，腰椎减压后不稳定性常发生，如果在已确定的腰椎滑脱的患者中选择减压作为手术方法，则尤其如此。故笔者认为，手术治疗只有适合的手术方式，没有绝对适应的手术方式，术后疗效相当的情况下，腰椎融合及内固定对腰椎管狭窄伴有椎体滑脱者此法更为安全及必要。

2.2.3 脊柱内镜微创治疗

脊柱内镜最先的雏形来源于 Vails 和 Craig 等在上世纪40 年代运用穿刺套管技术对深部组织进行外科操作时的摸索研究。在此基础上进而衍生出许多脊柱内镜技术，例如：经皮椎间孔镜技术、经皮椎间板入路技术、内镜下椎间盘摘除术(MED)等；由于脊柱内镜有着不同的手术入路，又可细分为：椎间孔镜TESSYS 技术、YESS 技术、椎间孔镜 BEIS 通道技术、DELTA 大通道技术等，为治疗脊柱疾病更加多元化。

Stewart M 等[26]认为微创手术在腰椎手术中的作用越来越突出，随着医疗技术的革新，脊柱微创化逐渐成为趋势。丁荣清[27]将118 例腰椎管狭窄患者随机分为两组，研究组中的患者采用经皮脊柱内镜技术进行治疗，给予对比组中的患者传统开放手术治疗。比较两组的临床数据时发现经皮脊柱内镜技术治疗LSS 的效果优于开放手术，患者的VAS 评分和ODI 指数明显降低，具有临床可推广应用性。与开放式手术一样，脊柱内镜入路也有不一样的演变。游浩等[28]在运用椎间孔镜BEIS 技术治疗腰椎管狭窄症时发现该技术具有创伤小，出血少等优点，并且术后伤口疼痛症状较传统术式轻，因此认为BEIS 技术在手术安全的前提下，疗效得到认可，同时可加快患者功能锻炼进程，对患者术后康复有促进作用，增加腰椎管狭窄症微创手术方式选择。程才等[29]通过运用椎间孔镜TESSYS 技术治疗但节段腰椎管狭窄，通过统计术后患者VAS 评分及术中出血量等进行分析，优良率达90.8%，由此得出该技术术后效果满意。杨贺军等[30]运用Delta 大通道技术治疗腰椎管狭窄患者，在手术时间，术中出血量，缓解患者疼痛，改善患者机体功能上效果满意。

由此可得出，脊柱内镜在治疗腰椎管狭窄上相对于开放行手术而言，有其独特优势，对患者术后康复有很大帮助，值得在临床上推广，具有更大优势的脊柱内镜技术有待各位骨科学者们进一步开发。

3 展望与总结

综上所述，随着我国中老年年龄层人数的不断增多， 腰椎管狭窄症的发病率呈逐年攀升态势，这要求脊柱骨科医生对其发病机制及诊断有更高的要求。虽然近年来中医手法、牵引、针刀、中药、神经根封闭、基因生物制剂等治疗方法在腰椎管狭窄中具有经济、安全、方便等优势，有着不错临床疗效，得到了广大患者认可。但腰椎管狭窄的发展是不可逆的，保守治疗只能针对疾病症状不严重者，若病情反复且不断加重者并伴有马尾神经综合征等神经症状者应当选择手术治疗。随着医疗技术的不断发展，脊柱手术将会朝着微创方向发展，但手术为有创性操作，必具有相应的危险性，并不能保证百分之一百安全，故保守治疗或手术治疗都有其优势及劣势，往往需要多种治疗手段综合起来，疗效更加显著。腰椎管狭窄症的治疗受到医疗工作者水平的限制，在今后临床上应吸取前辈之经验教训，定能得出治疗腰椎管狭窄症的优化治疗方案，为缓解广大患者之疾痛，带来福音。