老年胃食管反流病中西医药物治疗研究进展

王倩影，程艳梅，王磊

(1.上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心，上海；2.上海中医药大学医院管理处，上海；3.上海市普陀区人民医院中医科，上海)

0 引言

胃食管反流病(GERD)属消化系统常见疾病之一，其症状有反酸、烧心及食管外表现，是指胃内容物反流累及咽喉、气道等临近器官和组织，引起患者不适症状的疾病。老年人GERD 食管临床症状多不典型，食管外症状较青年患者多，如表现为哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙龈炎、非心源性胸痛等[1-2]。近年来，随着社会生活的变迁及人口老龄化的加剧，大量研究表明[3]，老年胃食管反流病群体较前增长，60-70 岁老年人为GERD 高发年龄段。并且老年GERD 具有发病机制多样，复发率高，并发症及食管外表现多的特点，其临床治疗具有一定难度，本文对近十年老年GERD 中西医药物治疗作一概述。

1 中医治疗

胃食管反流病属祖国医学“吐酸”“嘈杂”“呕苦”“食管瘅”范畴。《灵枢》云“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦”。《诸病源候论·噫醋候》云:“噫醋者，由上焦有停痰……谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。中医对老年 GERD 的治疗基于整体观念和辨证论治理论，通过整体调节，促进阴阳平衡，来改善老年人胃食管反流的疾病症状。

1.1 中药专方专药

临床各医家对老年 GERD 有自己独特理解与认识，并根据自己的临床经验总结，产生了一批颇有成效的专方专药。徐剑刚[4]以清热化痰汤(丹参30g，蒲公英30g，枳实12g，竹茹10g，玫瑰花10g，莪术12g，三七粉6g(另包冲服)，川大黄6g，茯苓15g，莱菔子15g，桑螵蛸12g，甘草6g)治疗80 例老年GERD，每日1 剂，水煎分2 次口服，20 天为1 个疗程，疗程间隔5 天，治疗2 个疗程评定疗效，效果较显著。赵冬梅[5]通过观察清热化瘀汤对老年GERD 患者血浆内皮素(ET)及降钙素基因相关肽(CGRP)的影响，认为该方药主要通过ET及CGRP 的代谢，减轻或消除食管炎症，增加局部血液供应，促进食管受损粘膜修复，从而达到治疗目的。刘小敏[6]以通降和胃中药治疗老年胃食管反流病178 例，疗程为8 周，取得良好疗效。临床症状有效率达96.63%，食管粘膜炎症改善的总有效率为73.13%。杨增文[7]以半夏泻心汤加味治疗老年GERD，以8 周作为疗效观察期，疗效显著。高晔[8]等以六君疏肝汤(人参10g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，陈皮9g，半夏12g，香附10g，砂仁6g，苏梗10g，木香6g)治疗50 例老年食管炎患者，效果佳。陈秀龙[9]认为加味补中益气汤具有“甘温调补以和脾胃”，“辛开苦降以畅气机”的特点，用以治疗老年GERD35 例，疗效显著。

各医家专方专药卓有成效，但目前对于本病尚无公认的中医病名和较为统一、规范、的中医辨证分型方法和标准，治疗原则亦各有侧重。在临床研究中，亦存在诊断标准及疗效判定不统一、样本量小等问题。中医药治疗GERD 的机理研究也不够深入，这些都有进一步探索的空间。

1.2 中成药治疗

老年人常因多病共存、多科就诊而须服用多种药物，中成药服用方便，对老年GERD 症状缓解明显，具有一定优势。

朱广慧[10]等以六味安消散胶囊联合雷贝拉唑治疗36 例老年GERD，收到良好疗效，在合并便秘或腹胀的胃食管患者的老年群体中疗效更佳。龙云[11]等观察枳术宽中胶囊联合奥美拉唑钠肠溶片治疗45 例老年GERD，总有效率97.78%，二者联用可明显提高老年GERD 的临床疗效。张莉[12]等以胃苏颗粒联合六味能消胶囊治疗老年非糜烂性胃食管反流病30 例，疗效显著。胃苏颗粒的中药成分主要有陈皮，香附，紫苏梗，佛手，香橼，槟郎，枳壳等，具有和胃止痛及理气消胀的功效，六味能消胶囊为藏药，其成份有大黄，寒水石，碱花，干姜，藏木香，诃子，二者联合治疗老年NERD，不仅具有抑酸作用，还具有促进胃排空，增加胃肠动力的功效。

中成药治疗老年GERD 尚缺少专病专方中成药，开发安全方便的中成药，减轻老年患者用药负担，具有现实意义。

2 西药治疗

GERD 是一种酸相关性疾病，抑制胃酸仍是目前治疗GERD 的主要手段，由于老年人胃泌酸量未随增龄而明显减退，PPIs 仍为治疗老年GERD 的首选有效药物[13]。奥美拉唑具有强大且持久的抑酸作用，但其与华法林、地西泮、苯妥英钠等药物合用，会减慢上述药物在体内的代谢，不适用于合用上述药物的老年GERD。雷贝拉唑和泮托拉唑对肝脏CYP450 酶系统的亲和力较奥美拉唑和兰索拉唑弱，对其他药物代谢影响较小。且雷贝拉唑在抑酸、缓解症状、治愈黏膜损害方面优于其他抗酸药，在PPIs 治疗老年GERD 的文献中常见相关报道。陈颖等[14]通过研究发现， PPIs 可促进食管黏膜愈合，有效缓解患者的临床症状。另一方面，PPIs 也存在一定弊端，陈慧娲[15]等研究显示，老年胃食管反流病患者长期服用PPIs 会导致肠道内菌群紊乱，尤其是双歧杆菌和乳酸杆菌的数量显著减少。这是由于老年人肠道抵抗能力降低，而PPIs能够削弱胃酸防御外源性细菌的作用，导致老年人肠道受到外源性细菌的侵袭。并提出在治疗过程中联合采用双歧杆菌进行治疗，以纠正这种肠道菌群失调状态。在老年GERD 治疗当中，有一部分患者在服用 PPIs 后，烧心、反流等症状缓解不明显，考虑其主要原因是PPIs 不能改善食管下括约肌松弛状态，对非酸性的反流也作用不大[16]。所以，在临床治疗中，PPIs 常与H2RA、促胃肠动力药、抗焦虑抑郁药等药物联合应用，提高临床治疗效果，弥补PPIs 治疗老年GERD 的短板。

2.1 PPIs 联合H2RA

H2RA 对基础胃酸分泌的抑制作用较强，并能较好的抑制夜间的胃酸分泌。部分研究表明短期加用H2RA 可以改善老年人胃食管反流病夜间酸突破的症状[17]。但是临床可见到患者连续服用H2RA 易产生耐药性的现象。且H2RA 类药物大部分通过肾脏代谢，小部分被肝脏代谢，这可能会影响老年人的肝肾功能，限制了其在老年GERD 群体中的使用情况。

2.2 PPIs 联合促胃肠动力药

临床上PPIs 联合促动力药进行治疗老年GERD 十分常见。促胃动力药可以改善食管蠕动、促进胃排空、减少胃内容物反流事件发生。大量的研究[18-19]数据表明PPIs 联合促动力药的治疗效果优于单用 PPIs。尹叠峰[20]等在对莫沙必利分别联合雷贝拉唑与奥美拉唑治疗老年反流性食管炎的疗效比较中研究，发现雷贝拉唑联合莫沙必利治疗 RE，有助于降低反流频率，减少食管黏膜与酸的接触，促进食管黏膜恢复，效果优于奥美拉唑，这与王文波等[21]的研究结果一致。LISHCHUK 等[19]研究发现，伊托必利联合 PPIs 能够明显缓解患者的反流症状，尤其对弱酸及非酸反流的治疗效果更为明显，且能够抑制一过性的食管下括约肌松弛(TLESR)。

2.3 PPIs 联合抗焦虑抑郁药

老年人显著区别于中青年人在于，其生理功能明显衰退，躯体疾病带来负面感觉增强，更易使其产生抑郁、悲伤、焦虑等不良情绪[22]，不良情绪的程度与胃食管反流症状的严重程度正相关[23-24]。慢性焦虑、抑郁可通过脑-肠轴相互作用，使食管敏感性增高，患者对低强度食管内刺激反应性增强，从而导致GERD 一系列食管症状及食管外症状产生[25]。对于此类情况，临床上常采用 PPIs 联合抗焦虑抑郁药进行治疗。王玉芬[26]等收治的82 例伴抑郁老年NERD 患者，以耐信联合黛力新进行治疗，总有效率为92.7%，患者抑郁症状、生活质量均较对照组明显改善。

2.4 其他新型药物

老年人由于器官老化，食管蠕动功能下降，食管下括约肌无力，短暂性下食管括约肌松弛(TLESR)发生率较中青年人增高，临床治疗可通过降低TLESR 发生率来缓解患者反酸、烧心等症状[27]。研究显示[28]，巴氯芬可降低40%～60%的TLESR，增加食管下括约肌基础压力，并减少反流次数。孙旻[29]以巴氯芬联合奥美拉唑和莫沙必利治疗老年胃食管反流病，发现其临床疗效优于奥美拉唑联合莫沙必利，能缓解老年胃食管反流病患者症状，减少反酸，提高患者生活质量。但是，同时发现部分患者在服用巴氯芬早期表现出嗜睡、眩晕、乏力等症状，考虑与巴氯芬属于中枢性肌松剂，容易透过血脑屏障导致不良反应有关，应严格控制巴氯芬服用剂量，减少不良反应的发生。

海藻酸近年来被报道用于治疗 GERD，它是从水藻中提取的一种多聚糖醛酸，可与胃酸相互作用形成泡沫凝胶，漂浮于胃内容物表面，达到中和餐后胃酸，保护胃黏膜的作用。殷旭东等认为[30]，海藻盐酸和抗酸剂混合物盖胃平，可通过物理作用抑制酸回流，减轻老年 GERD 患者因酸反流相关因素而造成的食管黏膜损害及其他严重并发症。YUAN 等[31]研究发现，海藻酸用于治疗GERD，尤其是餐后反流，可明显减少反流时间，控制反流次数，比抗酸药及安慰剂更为有效。LEIMAN 等人研究[32]认为海藻酸在治疗非糜烂性胃食管反流病(NERD)及老年GERD 表现出很好的效果，虽然其作用机制尚不十分明确。