1例锁骨下动脉盗血综合征行全脑数字血管造影术患者的围术期护理 Perioperative nursing of one case with coronary steal syndrome undergoing whole brain digital angiography

鞠明凤

(上海交通大学医学院附属同仁医院, 上海, 200050)

锁骨下动脉盗血综合征(SSS)是指锁骨下动脉近段或无名动脉，由于各种原因引起的狭窄或闭塞。由于虹吸效应，同侧椎动脉的血流逆行进入锁骨下动脉远端，导致椎基底动脉缺血性发作和受累上肢缺血性发作[1]。锁骨下动脉盗血综合征的内科治疗以病因治疗为主，但缺血事件发生率较高，锁骨下动脉重度狭窄引起盗血的药物治疗效果较差。外科治疗创伤大，并发症多。而血管内介入支架置入治疗SSS具有微创、安全、有效、操作方法相对简单的优势[2]。作者2018年12月—2019年1月收治的SSS患者1例，采取血管介入治疗，现报告如下。

1 临床资料

患者，男, 69岁。入院治疗半个月前出现无显著诱因下头晕不适，高血压病史12年, 2型糖尿病病史2个月。入院后行颈部CT血管造影、颈动脉超声、全脑数字血管造影术(DSA)检查。报告提示: 右侧迷走锁骨下动脉，左、右颈总动脉共干; 右椎动脉V4段夹层动脉瘤; 左侧椎动脉开口重度狭窄，远端血流缓慢; 多发性颅内动脉粥样硬化。经颅多普勒检查: 正常。

患者入院后服用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，服用立普妥降脂、稳定斑块，接受降压，降糖治疗，活血等对症治疗，同时完成各类检查。患者入院后第4天在气管内麻醉行右侧椎动脉动脉瘤栓塞术+左侧锁骨下动脉支架置入术。手术成功，病灶内血流显著改善。予替罗非班18 mL经导管推注，后以15 mL/h维持静滴。患者平稳度过围术期，于术后第3天出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 活动与体位: 护理人员指导患者睡觉时枕头宜放低; 上肢运动的强度和范围不宜过大; 尽可能不要上举左上肢，以减少盗血的发生。

2.1.2 血压与脉搏: 在患者平卧或安静状态下，测量双上肢血压、脉搏。每侧测量血压3次，间隔5 min, 观察最终平均值，以健侧血压结果为准[3]。

2.1.3 预防跌倒: 患者下床活动时应有家属或护士陪伴，中、夜班期间，各班护士应加强巡视，教会患者使用床旁的呼叫器，及时应答，给予患者帮助[4]。

2.1.4 药物降压与降血糖: 为了避免术后血栓形成，患者入院后即开始服用阿斯匹林100 mg/d和氯吡格雷 75 mg/d, 术前至少服用抗凝剂 3～5 d。

2.1.5 心理护理: 护士主动关心患者的日常起居，配合医生向患者讲解疾病病程、治疗方法和预后恢复，主动关心患者的心理感受，给予及时且周到的帮助，使患者消除焦虑和紧张，积极配合各类检查和治疗[5]。

2.1.6 术前准备: ① 备皮: 范围为大腿内侧1/3处至脐下，包括会阴部; 遵医嘱行碘过敏试验; 叮嘱患者术后需要严格制动穿刺侧肢体，说明活动可能产生的严重后果，严格听从医生给予的建议; 训练患者在病床上使用便器，练习伸展下肢、抬高腰部和臀部的能力。② 术前饮食: 大多数的DSA检查是在局麻下进行，神志清醒且能配合者不必要求禁食，但在全麻下进行血管内治疗时，患者应禁饮、禁食4 h以上[6]。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与活动: 术后24 h内常见并发症是穿刺点出血和血肿形成。患者被要求术后绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动24 h, 穿刺点用弹性绷带加压包扎，沙袋压迫6～8 h(造影)或12 h(治疗)。绷带压迫过程中，护理人员应经常检查绷带的松紧度，必要时绷带下加软衬垫，以免发生绷带下压力性溃疡。护士叮嘱患者穿刺侧下肢伸直、勿屈曲，指导患者床上抬臀活动，防止尾骶部>压力性损失。指导家属每2～3 h帮助患者活动穿刺侧足趾及踝关节，按摩穿刺侧肢体1次，提高患者的舒适度，防止静脉血栓形成，鼓励患者术后24 h起床。

2.2.2 饮食护理: 全麻完全清醒后患者无不适，术后根据医嘱予以清淡、易消化、低脂，以及富含维生素、粗纤维的食物。护士鼓励患者大量饮水, DSA护理常规建议4 h内饮水1 000 mL, 总量2 500 mL, 以促进造影剂的排泄[7]。

2.2.3 生命体征: 密切监测患者的生命体征，尤其是监测患者术后24 h内的心率、血压，注意观察患者有无意识、神经系统症状、体征的变化，防止发生并发症。① 护理人员术后需密切监测患者的血压，控制和维持脑血管自主调节范围内的血压，一般主张收缩压应控制在130 mmHg以下。术后避免使用能增加脑血流量的血管扩张剂和钙离子拮抗剂。术后监测患者的血压均得到有效控制，未出现高灌注损伤综合征和低灌注[8]。② 注意防范患者的血管痉挛。血管痉挛的发生，与电线、导管或血管保护装置的操作有关，发病率为10%～15%。患者术后次日清晨头痛，呕吐咖啡色液体1次，约50 mL, 结合临床，对症予以尼膜同处理，停用替罗非班后症状缓解。③ 护理人员对患者穿刺点的常规加压包扎中，应密切观察患者伤口是否有渗血和血肿形成，及时将患者的情况汇报给医生。④ 术后应观察患者有无脑缺血、脑梗的表现，定时检查双侧足背动脉、两侧桡动脉是否一致，双侧肢体的颜色、温度是否有差异，询问患者肢体的感觉、活动有无异常[9]。

3 出院指导

护理人员指导患者日常的生活起居，提醒患者的患侧上肢活动不宜太多，幅度不宜太大，引导患者进行肢体功能训练。每天进行肢体的屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋等动作，从大关节活动到小关节细小动作，以促进肢体功能的恢复，但要注意避免肢体疲劳。护理人员指导患者进食低盐、低脂且富含维生素、粗纤维的食物，禁烟、禁酒[10]。患者应注意监测双上肢的血压、脉搏，如果发现一侧肢体的脉搏搏动相较于对侧减弱或消失，手臂收缩压相差过大，应警惕血管再狭窄的可能，及时就医[11]。

护理人员做好出院带药的指导工作，向患者解释降糖、降压、降脂治疗的重要性，使用抗凝药对预防血管再狭窄、避免血栓形成的作用，指导患者按医嘱继续坚持双抗治疗4～6周。提醒患者每3～6个月返院复查，6个月后不得自行减量或停药; 指导患者自我观察出血征状，例如有无鼻出血、黑便、血尿、皮肤黏膜下出血。患者定期复查凝血功能，及早发现出血征兆。护士给予患者专业的用药指导，让患者知晓规律用药的重要性和不规律用药的危害性，提高患者正确用药的依从性。