双重超声造影在经皮经肝胆囊造瘘术后并发症评估中的应用

王炜 方建华 陈创华 徐陈柯 孙希希 黄斌

急性胆囊炎伴胆囊肿大是临床常见急腹症之一，随着生活水平的提高及人口老龄化的加剧，高龄、妊娠期及胰腺炎合并急性胆囊炎的患者占比日益增多，部分患者病情危重且免疫力低下，如不及时采取干预易引起严重并发症甚至中毒性休克。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）能快速有效解除胆囊高张状态、缓解症状和减轻全身炎症反应，为临床后续治疗奠定基础［1］。超声引导下PTGD安全、有效，但操作不当或患者配合不满意，容易发生出血、胆漏及引流管滑脱等并发症。二维超声易受到各种因素的干扰很难明确判断并发症的类型，经静脉及经引流管进行双重超声造影可以有效判断术后有无活动性出血及胆漏等情况，指导临床及时予以早期干预处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月至2020年6月本院胆囊造瘘患者398例中，术后出现较明显的腹痛或术后引流不畅的患者33例进行双重超声造影。男21例，女11例；年龄23～98岁，平均年龄（72.37±8.32）岁，15例仅表现为腹痛，20例引流管引流不畅伴或不伴腹痛。所有患者均签署由本院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2 仪器与方法 （1）仪器与造影剂：采用My Lab Twice彩色多普勒超声诊断仪（ESAOTE，意大利）及ALOKA A70彩色多普勒超声诊断仪（HITACH，日本），穿刺及造影时采用腹部超声探头，频率范围1～8MHz；超声造影剂为六氟化硫微泡（SonoVue，意大利Bracco公司）。（2）胆囊造瘘方法：①一步法。受检者取仰卧位或左侧卧位，超声反复探查明确胆囊情况后确定穿刺路径，选择体表穿刺点，做好标记，穿刺部位使用2%碘伏消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，使用一次性探头隔离巾包裹探头。在超声实时引导下用穿刺套管针直接经过部分肝实质穿刺进入胆囊，拔出针芯，固定引流管。②Seldinger法。术前步骤同一步法，穿刺时使用18G PTC针经过部分肝脏组织穿刺至胆囊腔内，抽出针芯，沿穿刺针将导丝置入胆囊内，退出穿刺针，沿导丝置入扩张管，扩张成功后拔出扩张管，再延导丝置入引流管，最后抽出导丝，最后将固定引流管。（3）超声造影：①经静脉超声造影：经肘静脉团注造影剂 SonoVue 混悬溶液1.5ml，在对比脉冲序列造影成像模式下进行观察。②经引流管超声造影：PTGD后在超声造影模式下直接经引流管注入配制待用的造影剂（按1∶50～100比例稀释），观察引流管位置、走行、引流状态及腹腔内有无造影剂弥散等情况。

1.3 观察指标 以胆囊造瘘后的临床症状及引流管引流情况为判断标准，比较常规超声和超声造影对胆囊造瘘术后并发症发生类型的确诊率。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件。两种检查方法的诊断符合率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

33例胆囊造瘘术后出现症状的患者中，二维超声显示肝周积液1例，肝包膜下血肿1例，引流管末端位置偏移8例，余23例患者均未发现异常声像图特征，确诊率为30.30%。33例患者中经静脉超声造影发现肝脏及胆囊活动性出血2例，肝周积液及肝包膜下血肿3例。经管道超声造影提示引流管滑脱及移位18例，2例引流管堵塞，余8例无典型声像图特征，确诊率为75.76%。二维超声和双重超声造影确诊率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1～3。

表1 二维超声和双重超声造影在PTGD术后并发症的诊断情况

图1 二维声像图示肝周絮状偏高回声，经静脉超声造影示肝周条片状无增强区，无造影剂外溢，提示无活动性出血

图2 二维超声示胆囊床区域有液性暗区，引流管末端位置显示不清，经管道超声造影提示引流管末端位于胆囊内，胆囊周边无造影剂外溢

图3 a． 二维超声引流管末端显示不清，经管道超声造影提示引流管末端位于胆囊内（箭头标注处）；b． 部分造影剂经影流管侧孔弥散至肝周（箭头标注处），提示引流管移位；c． 拔除原引流管重新置管，再次造影提示引流管末端位于胆囊内（箭头标注处）；d． 持续注入造影剂显示造影剂弥散仅限于胆囊内，无明显外溢征象（箭头标注处）

3 讨论

高危急性胆囊炎患者指高龄、妊娠或伴有严重基础疾病行保守治疗无缓解、手术风险高的患者，由于胆囊及周围组织炎症水肿、组织粘连严重，使胆囊三角解剖结构紊乱，手术难度较大，且易发生胆道损伤及大出血等致命并发症［2］。PTGD能有效引流胆汁，降低胆囊压力，控制急性炎症，且引流效果确切、并发症少，符合损伤控制手术（DCS）理念［3］。侯克柱等［4］观察120例胆囊造瘘患者，穿刺引流疗效满意率为100%，合并内科疾病治疗后明显好转，为择期胆囊切除的安全施行奠定了基础。吴传浩［5］对比110例老年急性胆囊炎患者手术情况，发现行PTGD后再手术患者术后感染、出血、胆漏、肺炎等并发症发生率 （7.27%） 低于直接手术组（21.82%）。

超声引导下PTGD安全有效，但若操作不当或患者配合不满意时仍可出现并发症［6］。本中心398例患者行PTGD术后出现腹痛及引流管引流不畅患者33例，总体并发症发生率为8.29%。20例引流管引流不畅，且主要发生在术后1～2d内和＞3个月，前者因术后保护不当暴力牵拉所致，后者因置管时间较长，后期护理不当导致引流管滑脱。5例肝周及胆囊出血患者均有多次穿刺史。何小娜等［7］研究认为，一步法治疗胆囊肿大者并发症少，而置换法治疗胆囊壁弥漫性增厚但大小正常者并发症少。

经静脉超声造影作为穿刺术后有无活动性出血的诊断标准已得到临床认可，近年来超声造影剂的使用范围逐步扩大，经管道超声造影可以清晰显示引流管在体内的走行和末端位置［8］。本资料33例胆囊造瘘术后出现症状的患者中，二维超声显示引流管移位或肝周积液患者10例，确诊率30.30%，而经双重超声造影确诊率75.76%。本组患者中经静脉超声造影发现1例肝脏表面穿刺点有持续造影剂逸出，针对穿刺点位置按压30min后再次造影未见造影剂逸出。1例术后引流管内见血性液体，即刻静脉造影发现胆囊内造影剂持续逸出，予以使用止血剂加短期夹闭引流管后再次造影未发现持续性出血情况。3例肝周及肝包膜下积液患者造影后清晰显示暗区的范围且无造影剂弥散至暗区内，术后超声随访暗区范围未见明显增大。18例经管道造影提示引流管移位或滑脱患者均予以重新置管，2例引流管堵塞患者予以导丝通管后再次造影显示引流管在位。所有25例明确诊断患者均予以对应处理后未出现严重并发症情况，余8例患者考虑穿刺过程中少许胆漏至腹膜刺激征，予以对症处理后均好转。

综上，双重超声造影能有效的评估PTGD术后引流管是否在位及有活动性出血情况，有效指导临床进行对应处理，有较高的临床使用价值。