骨间后动脉游离穿支皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损

南利民，赵森，赵立宗，苏博义，刘靖华，孙跑顺，王雪峰，申明亮

（太原显微手外科医院 手外科，山西 太原 030006）

手指皮肤软组织缺损在手外科急诊中比较常见，修复方法较多，对于合并骨、肌腱外露的手指皮肤软组织缺损，目前皮瓣移植是较为有效的方法。随着显微外科技术的进步和穿支皮瓣的进展，可选用的皮瓣很多，各有优缺点[1]，必须根据实际情况选择应用才能获得良好的临床效果[2-4]。可采用带蒂皮瓣、邻指皮瓣、同指指动脉逆行岛状皮瓣、指掌侧固有血管神经束背侧支顺行岛状皮瓣[5]、指背神经营养血管皮瓣；面积稍大可考虑行掌背动脉逆行岛状皮瓣[6]、游离桡动脉掌浅支蒂腕横纹皮瓣、游离尺动脉腕上支皮瓣[7]、第1足趾腓侧趾腹皮瓣等修复[8]；带蒂皮瓣供区隐蔽，损伤小，但外形臃肿，皮瓣质地、感觉较差，需二次断蒂手术治疗；同指指动脉逆行岛状皮瓣修复需要牺牲一侧指掌侧固有动脉，对手指损伤较大；第1足趾腓侧趾腹皮瓣可获得良好的外形及功能，但患者对足部的损伤不能普遍接受。在临床治疗中，我院自2018年1月-2019年1月，采用骨间后动脉游离穿支皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损6例，全部获得成功，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例；年龄19～49岁，平均34岁。损伤原因：机器绞扎伤2例，电锯伤1例，冲轧伤3例。伤后至手术时间2～10 h。损伤部位及性质：其中拇指末节掌侧软组织部分缺损1例，示指末节掌侧软组织缺损2例，中指末节掌侧软组织部分缺损2例，环指末节掌侧软组织部分缺损1例。皮瓣切取面积：2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×8.5 cm，患者均为急诊，受伤至入院时间2～8h，皮瓣通血时间1.5～4.5 h，平均3 h。前臂背侧供区宽度小于3.0 cm的创面可以直接缝合；大于3.0 cm的创面需要中厚皮片移植植皮，6例患者均采用骨间后动脉游离穿支皮瓣移植修复。

1.2 手术方法

皮瓣设计：线：以肱骨外上髁顶点至尺骨小头桡侧缘连线为轴线，皮瓣轴线即是骨间后动脉的走行方向。面：切取范围为前臂中远段轴心线两侧3.0 cm内，以术前超声多普勒血流探测仪测得的穿支穿出点为中心点，以骨间后动脉走行为轴线，根据手指创面的缺损面积设计皮瓣。

皮瓣切取及受区处理：臂丛神经阻滞麻醉生效后，予同侧上臂置气囊止血带，创面彻底清创，分别游离出手指指掌侧固有动脉及神经，在指掌侧和背侧近端找到标记静脉备用；测量皮肤软组织缺损面积；根据创面大小做布样，在同侧前臂根据受区的需要、皮下脂肪厚度及血管蒂的长度设计面积较受区创面长宽各放大10%～20%的皮瓣，先切开皮瓣尺侧缘，达深筋膜表面，从深筋膜下向桡侧缘解剖至小指固有伸肌与尺侧腕伸肌之肌间隙，显微镜或头戴放大镜下沿间隙寻找穿支，注意保护沿途穿支，当确定穿支后，切开皮瓣的另一侧与穿支汇合，充分显露并保护前臂后侧皮神经分支和1～2条皮下浅静脉，分离至穿支起始部和骨间后动脉主干时，注意分离和保护骨间后神经，处理结扎沿途穿支血管，在皮瓣远近端分别带前臂背侧皮下浅静脉1～2条，至此皮瓣完全游离通过穿支血管与骨间后血管连结；放松止血带，创面彻底止血，观察皮瓣血运良好，断蒂后，形成单独穿支供血动脉及回流静脉的皮瓣。受区彻底止血，皮瓣覆盖创面，在显微镜下皮瓣骨间后动脉穿支与手指掌侧一侧指固有动脉行端-端吻合，若皮瓣骨间后动脉穿支较细，我们采用皮瓣骨间后动脉穿支与手指掌侧一侧指固有动脉分支行端-端吻合，皮瓣回流静脉与手指指背静脉或指掌侧静脉端-端吻合，皮瓣的神经与手指掌侧指固有神经接合重建皮瓣感觉。

皮瓣供区处理：供区彻底止血，其中5例直接缝合，1例于腹股沟切取全层皮片移植修复，适当加压包扎，第二供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后卧床10 d，常规抗炎、活血、解痉药物应用，患肢石膏固定制动，观察皮瓣颜色、温度、张力及毛细血管反应。适时换药，石膏托外固定2～3周，术后2周拆线，在康复医师指导下进行功能康复训练，定期随访。

2 结果

本组6例皮瓣全部成活，无血管危象发生，供、受区创面均一期愈合。所有病例均获得随访，随访时间10～24个月，平均17个月。皮瓣外形良好，稍臃肿，无明显瘢痕及挛缩，肤色与受区接近，触压感恢复，部分患者手指指腹受区罗纹恢复，皮瓣两点辨别觉为8～11 mm。

典型病例：患者 男，39岁，右手环指重物挤压伤。入院诊断：右手中指中、末节指掌侧皮肤软组织缺损，急诊于臂丛神经阻滞麻醉下行同侧前臂骨间后动脉穿支游离皮瓣修复创面，供区直接闭合。术后15个月随访，皮瓣外形及感觉良好，供区无明显瘢痕增生及挛缩（图1-8）。

图1 术前创面

图2 术中皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣游离移植

图5 皮瓣修复

图6 术后供区

图7，8 术后15个月随访受、供区外观

3 讨论

3.1 手指皮肤软组织缺损皮瓣修复方法选择

因压砸、碾挫或撕脱等暴力所致的外伤后皮肤软组织缺损及坏死，在临床上比较常见，多伴有骨、肌腱外露。手指皮肤软组织缺损创面修复方法很多，其修复效果应既追求最大限度恢复手指的功能及外观，又追求供区外观及功能的最小损害，并符合皮瓣修复最大得失比原则。⑴腹部带蒂皮瓣供区隐蔽，损伤小，但外形臃肿，皮瓣质地、感觉较差，需二次断蒂手术治疗，对于外形较臃肿者需多次行修薄手术治疗，且易破损、烫冻伤等；⑵邻指皮瓣常需植皮，需二次断蒂手术，手指固定时间长，容易引起手指关节僵硬等；⑶同指指动脉逆行岛状皮瓣、指掌侧固有血管神经束背侧支顺行岛状皮瓣、指背神经营养血管皮瓣、手指皮支链皮瓣等，常需要供区植皮，同指指动脉逆行岛状皮瓣需要牺牲手指一侧指固有动脉，对手指供血有影响，造成二次伤害，增加手部损伤及瘢痕挛缩；⑷面积稍大可考虑行掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，修复末节创面有较大的难度，对手部损伤大，影响美观；⑸第1足趾腓侧趾腹皮瓣，应是首选，但对足部有损伤，部分患者不接受牺牲足部供区修复手指缺损；⑹骨间后动脉游离穿支皮瓣较薄，皮肤质地与手部相近，色泽与手指接近，有弹性，可制成带感觉的皮瓣，在临床应用中可获得较好效果。

3.2 骨间后动脉游离穿支皮瓣解剖学基础

1986年，Penteado[9]首先详细描述了骨间后动脉穿支血管的解剖学结构。骨间后动脉在前臂上段发自骨间总动脉或尺动脉，穿过骨间膜上缘至前臂背侧，经旋后肌和拇长展肌间隙，在前臂深浅两层伸肌之间下行，下行至前臂远端与骨间前动脉返支交通。骨间后动脉体表投影为肱骨外髁顶点至尺骨小头桡背侧顶点连线的中下2/3处，骨间后动脉沿途经小指伸肌与尺侧腕伸肌肌间隔发出5～13支粗细不等的穿支血管营养皮肤，发出穿支在深筋膜浅层和真皮层相互吻合成血管网，成为可切取跨区皮瓣的解剖学基础。Costa将骨间后动脉发出的穿支分为三种类型：Ⅰ型：含近、远两组，每组3～4支；Ⅱ型：多个小穿支间隔1.0～2.0 cm发出；Ⅲ型：单一近端穿支，再呈扇形分出数支小分支。骨间后动脉在前臂中上段发出（5±2）支穿支营养皮肤，每个穿支斜行0.8～2.7 cm，穿过肌间隔后入皮下，蒂长（2.5±0.2）mm。皮瓣静脉：浅静脉为浅筋膜中的头静脉和贵要静脉的属支，深静脉为骨间后动脉的伴行静脉。骨间后动脉有1～2条伴行静脉，外径略大于动脉，骨间后动脉穿支皮瓣为前臂后侧皮神经（桡神经分支）支配[10-11]。

3.3 皮瓣的优缺点

该皮瓣的优点：⑴供、受区在同一肢体，切取方便，体位舒适，供区宽度大于3.0 cm需要皮片移植修复，小于3.0 cm可直接缝合[12]；⑵不破坏前臂的主干血管，不会损伤骨间后神经，对前臂供区损伤较小；⑶皮瓣质地与手部皮肤接近，修复后手指外形满意，肤色相近，无色素沉着；⑷皮瓣内带入前臂后侧皮神经，可制成带感觉的皮瓣；⑸根据创面的需求可制成分叶皮瓣修复多指指腹或指背皮肤软组织缺损，修复较大创面时，设计分叶可“化宽度为长度”，实现皮瓣供区直接闭合，避免供区植皮瘢痕和第二供区损害；⑹对于指体有血管、神经缺损的患者，可一期桥接修复。

缺点：⑴骨间后动脉与骨间后神经紧密伴行，分离时有损伤骨间后神经的可能，骨间后血管在前臂穿支比较多，解剖分离有一定难度；⑵前臂中段有皮支缺失的报道[13]；⑶前臂术后遗留瘢痕对前臂外观有一定影响；⑷术中需要在显微镜或头戴放大镜下沿间隙寻找穿支，同时需要超级显微外科技术，做精准的显微外科吻合，以保证皮瓣成活。

3.4 手术注意事项及要点

⑴术前必须常规应用超声多普勒血流探测仪探查并标记穿支穿出深筋膜的部位，穿支穿出的部位并非十分恒定，术前定位和术中显露不一定完全符合，可作为参考；⑵骨间后动脉穿支大多较为纤细，伴行静脉细小管壁薄，需要分离至骨间后血管主干平面断蒂。本组中有2例骨间后动脉穿支较细，采用皮瓣骨间后动脉穿支与手指掌侧一侧指固有动脉的分支行端-端吻合，皮瓣回流静脉与手指指背静脉或指掌侧静脉端-端吻合，受区指背静脉有时需要游离所需的长度以便吻合。可将前臂血管蒂即标记皮下浅静脉作为最佳的回流通路，静脉超引流技术应用对皮瓣的安全性至关重要[14]；⑶骨间后动脉穿支为肌间隔穿支，由于穿支细小，可携带部分肌间隔组织以保护穿支，增加手术的安全性；⑷骨间后动脉与神经伴行紧密，应在显微镜或头戴放大镜下用显微器械分离解剖，避免损伤骨间后神经及其分支；⑸皮瓣切取宽度有一定限制，不适合修复大面积皮肤软组织缺损，皮瓣切取宽度一般控制在3.0～5.0 cm以内，避免张力缝合或皮肤移植而遗留瘢痕，受区创面宽度超出该范围时，可设计分叶皮瓣，避免植皮和损害第二供区；⑹术中应彻底止血，防止积血导致皮瓣血管受压影响皮瓣血运；⑺术后2周皮瓣成活后，尽早进行功能康复训练。