病例讨论：爆发性紫癜？过敏性紫癜？

杨柳 王爱萍

【摘  要】爆发性紫癜（purpura fulminans，PF）又称坏疽性紫癜或坏死性紫癜，是一种极为少见的病情凶险的血栓性出血性疾病，病死率極高。同时PF也是一种急性出血症，临床以突然发生的对称性、广泛性、触痛性瘀斑为特征。此病好发于儿童，发病迅速、病情险恶，病死率高达40%以上。而过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是非血小板减少性紫癜，本病以关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现，同时皮肤、粘膜及其他部位出现大小不等淤斑淤点，高于皮面，压之不褪色。现就本院收治的1名患儿病例进行讨论。

【关键词】爆发性紫癜;过敏性紫癜

【中图分类号】R595      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）11-0288-01

1 病例资料

患儿，女，3岁1个月，因“双下肢青紫肿胀12小时”于2019.04.03 06：53收入昆明市儿童医院。1天前18：00左右患儿无明显诱因出现双下肢青紫肿胀，呈进行性加重，在外未治疗。

既往史：既往体健，否认药物及食物过敏史，否认手术外伤史及输血史，否认传染病接触史，无疫区接触史。体格及智力发育与正常同龄儿一致。入院查体：T：36.6℃，P：141次/分，R：35次/分，BP：90/62mmHg，SPO2：96%，体重：14kg。  一般情况及精神可，神智清楚，呼吸稍急促，浅表淋巴结无肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力、律齐。腹部平软，肝脾未触及。全腹软，肠鸣音存。四肢肌力、肌张力无异常，巴氏征（-）。双下足皮肤至踝关节上约9cm，呈对称性、青紫、瘀斑、肿胀，压之不褪色，分界清楚，有压痛、皮温高，未触及足背动脉。入院急查血常规+CRP+中毒颗粒：WBC： 12.66×10^9/L，CRP：1.42mg/L，L：9.30%，N：85.50%，RBC：5.35×10^12/L，Hb：138.00g/L，PLT：189.00×10^9/L，未检出中毒颗粒;心肌标志物正常;2019-04-03 08：21肝功、肾功、心肌酶、电解质、GLU未见异常;凝血7项：血浆D-二聚体测定 2.05μg/ml，AT-III活性测定 149.20%，纤维蛋白原降解产物 6.63μg/ml，余正常;入院时考虑诊断：爆发性紫癜？，入院后予甲强龙25mg、西咪替丁0.1g、头孢他啶1g，维生素C 2g对症支持处理。于2019.04.03 12：35转入PICU后复查实验室检查：2019-04-03 15：13ESR：6mm/H;18：47尿常规：正常;2019-04-04 10：53 凝血功能未见异常;14：57痰培养：正常;15：29 HAV+HCV+HIV+两对半+梅毒+TORCH：未见异常;2019-04-05 09：39 PCT：正常;2019-04-05 09：42肝肾功+心肌酶+电解质+葡萄糖+体液免疫：ALT：41U/L，AST：77U/L，CK：3030U/L，CKMB：140U/L，余未见异常;09：44心肌标志物：正常;09：57血常规+CRP：正常;EB病毒：2.34E+03IU/mL;大便常规+隐血：正常;血培养：正常;胸片、心超、腹超正常;足背彩超示：双侧足背静脉部分显示。诊断：1.暴发性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌损伤;4、EB病毒感染;分别联系皮肤科、烧伤科、肾内科、骨科会诊。于PICU住院期间治疗：美罗培南0.28g  tid（q8h），甲强龙15mg  tid（q8h），肝素钠0.025万U，维生素C 1.5g，奥美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）10支+多磺酸粘多糖乳膏4g 外用。治疗4天后：患儿无发热，皮疹较前变淡，足背动脉搏动可触及，肿痛减轻，皮温升高，治疗有效。于2019.04.07 09：10转入肾内科：复查实验室检查：2019-04-08 尿液分析：正常;2019-04-08 血常规：正常;血管炎四项，类风湿因子测定，抗核抗体测定结果未回;诊断：1.暴发性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌损伤;4、EB病毒感染;治疗：美罗培南0.24g tid（q8h），甲强龙15mg tid（q8h），伊诺肝素钠注射液12mg，维生素C 1.5g，奥美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）+多磺酸粘多糖乳膏 外用;4月8日予静注人免疫球蛋白5g。

该患儿皮疹好转后家属即要求出院，2019年5月17日至我院复查血常规、血气等检查项目未见明显异常。双小腿皮疹明显消退，可见少许色素沉着。

2 讨论

过敏性紫癜（Henoch-Schtinlein purpura，HSP）是一种IgA介导的系统性小血管血管炎。 它是儿童系统性血管炎的最常见形式。全球每年HSP的发病率为0.1‰-0.2‰。在1837年就提出三联症状：紫癜样皮炎、关节炎和尿沉渣异常。1874年，除上述症状外，Henoch又提出过敏性紫癜还可出现腹痛和血便。HSP好发于所有年龄段儿童，90%患儿发病年龄在10岁以下，发病高峰在4至7岁，秋冬季节发病多见。多数患儿在发病前有1-3周上呼吸道感染病史，HSP易累积皮肤，胃肠道，关节和肾脏，临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛，胃肠道出血、关节痛、肾脏损害等。疾病的平均持续时间为4周左右。迄今为止，病因及发病机制尚不明确，可能与感染、疫苗接种、食物药物及遗传因素均有关系。典型紫癜形成前可能是类似荨麻疹或红色丘疹的皮疹，四肢或臀部对称性分布，可扩散至躯干及面部，同时少数也可见于会阴等部。皮疹一般数周消退，可遗留色素沉着，但逐渐消退。多数患儿以轻微腹痛或呕吐起病，偶有消化道出血、肠梗阻及肠穿孔。肠套叠是非常少见但很严重的并发症，70%为回肠套叠。关节症状多为单个关节，多累积双下肢。肾脏损害常有镜下血尿和（或）蛋白尿，急性肾小球肾炎或肾病综合征表现占HSP的6%-7%，严重可致急性肾衰竭。生殖、神经、循环系统受累均有报道。肺部受累是HSP的罕见并发症，以弥漫性肺泡出血（DAH）为最常见临床表现。HSP尚无特异性诊断方法，辅助学检查有助于判断病情及并发症。血常规无明显特异指标，C反应蛋白升高;尿常规可有红细胞、蛋白、管型，重症患儿可见肉眼血尿;血生化中肾功多正常，肝功ALT、AST少数可升高;少数CK、MB可升高;免疫学检查部分患儿血清IgA升高，类风湿因子IgA和抗中心粒细胞抗体IgA升高，抗O可呈阳性，痰培养可见β溶血性链球菌;影像学检查在急性期肠道损害显示病变肠壁水肿增厚、肠腔狭窄、肠间隙积液等表现，HSP有胃肠道受累时X线及CT具有协助诊断意义;内镜检查可以直接观察患儿胃肠道表现，十二指肠黏膜改变最突出;而皮疹不典型或疑诊患儿进行免疫荧光皮肤活检可协助诊断，典型改变为白细胞碎裂性血管炎。欧洲风湿病联盟和儿童风湿病国际研究组织等于2010年制定了HSP诊断标准：可归为以下几点：可触性皮疹或下肢明显淤点，无血小板减少，伴以下至少一条：1）弥漫性腹痛，可有肠套或消化道出血;2）组织学检查提示IgA免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎或IgA沉积为主的增殖性肾小球肾炎;3）关节炎或关节痛：急性关节肿胀或疼痛伴活动受限，急性关节疼痛伴或不伴关节或活动受限;4）肾脏受损表现，24小时内尿蛋白>0.3g/L，或晨尿尿白蛋白肌酐比>30mmol/mg，血尿和红细胞管型。可触性皮疹作为诊断的必要条件。有研究表明，非接触性紫癜可能是由于血小板减少症、全身性疾病（如淀粉样变性）、感染、高凝状态、营养不良（如坏血病）、日晒（如日光性紫癜）和特发性皮肤病（如尚伯格病）所致。目前，HSP尚无特异性疗法，主要为支持对症治疗。有荨麻疹或血管神经性水肿使用抗组胺药和钙剂;阿司匹林抗血小板凝集;肝素抗凝;肾上腺皮质激素抗炎;严重病人予大剂量丙球冲击治疗;肾衰患儿可采用血浆置换及透析治疗。目前暂无大量证据支持HSP患者使用皮质类固醇激素进行普遍治疗。HSP大多为自限性疾病，多数预后较好。肾脏受损程度是决定发病率和死亡率的最重要的预后因素。重要因素。所以紫癜性肾炎（Henoch-Schtinlein Purpura Nephritis ，HSPN）在临床诊治中占据重要地位。近年来有研究显示，补体系统的激活与HSPN的临床或病理严重程度无关。

PF是一种可致命的非血小板减少的出血性皮肤坏死急症，起病前常有感染病史。該病起病急骤，主要为广泛血管内血栓形成和出血，临床表现极类似弥漫性血管内凝血（DIC），以感染性休克，广泛的紫癜性病变，突然发生的对称性大面积触痛性瘀斑为特征。病因未明，病情凶险，死亡率极高。患者常常死于多系统性血栓形成而非脓毒性休克。导致PF最常见的细菌病原体是脑膜炎球菌。严重先天性蛋白C（PC）缺乏症患儿长期使用华法林后会出现PF。同时，有报道指出PF是新生儿严重遗传性蛋白C（PC）或蛋白S（PS）缺乏的首发表现。化脓性链球菌是PF的一种罕见病原体，有研究显示化脓性链球菌-暴发性紫癜可能开始于休克和凝血功能障碍。PF皮疹表现为突然迅速进展的对称性蓝黑色出血性坏死的不规则中央区域皮肤紫癜，累及全身皮肤，以下肢密集;皮疹可在几小时内由瘀点迅速扩大融合为直径数厘米的瘀斑，基底肿胀与周围组织分界清楚，颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后成为黑色焦痂，浆液坏死区发生水泡或血泡，可融合成大泡;病变通常在24至48小时内进展为全层皮肤坏死或更广泛的软组织坏死。严重PF除皮疹外通常还伴有其他组织（尤其是肺，肾，中枢神经系统，肾上腺）的微血管血栓形成和出血性梗塞。发疹肢体可出现明显肿胀、疼痛。早期PF病变可能与简单的外伤性皮肤出血或其他紫癜性皮疹相混淆，如免疫性血小板减少性紫癜或血栓性血小板减少性紫癜，但这些紫癜不会导致皮肤坏死。过敏性紫癜虽然病灶更小，但也可能引起类似于PF的病灶。实验室检查血小板正常或减少，贫血，白细胞增多，出凝血时间延长，血浆纤维蛋白原浓度降低，血浆纤维蛋白降解产物升高，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等各种凝血因子消耗，鱼精蛋白副凝固试验阳性等，有时伴微血管病理性溶血。PF通常与PC或PS水平<5IU/dl有关。健康足月新生儿的PC和PS浓度约为15-55IU/dl，并在六个月内逐渐上升。在早产儿、双胞胎新生儿或没有明显的PF或DIC的呼吸窘迫的新生儿中，PC浓度可以进一步降低到<10IU/dl。PF治疗包括原发疾病在内的一系列综合治疗，其中支持治疗、应用有效的血液成分（包括新鲜冰冻血浆及凝血因子）、抗感染仍是主要的治疗手段，蛋白C、抗凝血酶III（AT-III）缺陷时给予蛋白C、AT-III替代治疗，输注新鲜冰冻血浆替代严重蛋白C和蛋白S缺乏。对于蛋白C严重遗传性缺乏的患者，在确诊后推荐使用浓缩蛋白以简化FFP的使用。蛋白C严重缺乏的新生儿和儿童有复发PF的危险，因此建议长期使用抗血栓药物治疗。蛋白C单独替代，或与香豆素或低分子肝素联合应用是主要的治疗方法。容量负荷过重时可考虑采用血浆去除术。难治病例可试用甲泼尼龙冲击或免疫抑制剂环磷酰胺治疗。感染并发PF，液体复苏、抗生素及血管活性药应用。纠正酸碱失衡、电解质紊乱，早期给氧、机械通气有助于疾病康复。肝移植为遗传性PC缺陷提供长期治疗。PF病变进展到皮肤全层坏死，愈合通常需要4-8周，并留下巨大的疤痕。许多患有PF的儿童还需要外科清创、筋膜切开、截肢或整形[10]。伴有严重遗传性PC缺陷的神经和眼部损伤常导致精神运动发育延迟、失明和后遗症，如癫痫、脑积水和脑性瘫痪。新生儿期PF发病较多，近年来越来越多PC及PS缺乏的遗传方面问题被发现，兄弟姐妹中进行家庭筛查也是早期识别疾病的必要手段[11]。同时随着科技进步，以期能通过产前遗传咨询诊断出PS或PC缺乏等先天性疾病，做到早发现、早诊断、早处理成为临床医师的目标。

作者简介：

杨柳（1995-），女，湖北人，研究生，主攻儿科学。