联合降压让血压更稳定

王家鹏

高血压是导致心、脑血管疾病发生和恶化的最主要因素之一，良好的血压控制能使中风发生率下降30%～35%，心肌梗死发生率下降20%～25%，心衰发生率下降50%以上。高血压患者对血压的控制应该贯穿于一天24小时，不仅要达标，更要平稳，这样才能降低心脑血管事件的风险。

使血压达标兼顾平稳降压

长期以来，人们衡量降压治疗的效果，主要是看血压达标，较少关注血压的波动。目前已有较多的流行病学证据显示，血压变异性在靶器官损害和心血管事件的发展中起着重要的作用。

血压变异性是指一定时间内血压波动的程度，分为短时血压变异和长时血压变异。短时血压变异指24小时内的血压变异，通过动态血压测量来评价。长时血压变异指数天或数周内的血压变异。影响血压变异的确切机制目前尚不清楚，但是在已知影响血压变异性的诸多因素中，压力感受器的敏感性是主要决定因素。血压变异性最簡单的检测方法是进行24小时动态血压监测，以血压标准差、变异系数等作为血压变异性指标。

绝大多数人的收缩压及舒张压呈明显的昼夜节律。清晨人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平。在未经治疗的高血压患者中，清晨时段收缩压平均升高14毫米汞柱，甚至可上升80毫米汞柱。这种现象被称为“血压晨峰”，是短时血压变异的主要表现形式。

研究证实，“血压晨峰”是心血管事件发生的独立危险因素;左室肥厚和心血管事件死亡率都与清晨血压水平相关。即清晨血压升高幅度最大的患者，其心血管事件的发生率、死亡率也最高。

研究显示，平均血压正常但偶尔有血压升高的人，比那些平均血压水平很高但血压水平一直处于平稳状态的人，发生脑卒中的危险性更大。这说明血压变异性越大，对重要器官的影响越大。因此，高质量的降压治疗除了要强效、长效降压，还要平稳降压。在血压水平达标的同时，兼顾血压的变异性。对持续血压波动的患者应进行诊室血压、家庭自测血压、动态血压监测，了解血压变异的程度，以指导降压药物的选择，最大限度地预防心脑血管事件。

临床更注重优化联合治疗

目前在高血压临床上更注重优化联合治疗，其原则是选择有协同互补作用的不同类药物;每一种药物的剂量减少，药物不良反应和副作用也随之减少，使降压效果和顺从性明显提高。

首先，联合用药要合理。高血压是多种机制所致，有容量依赖机制、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活机制等。合理的降压用药就是既能抑制RAS系统，又能控制血液容量;既可以使血压控制得更好，同时使不良反应减得更低。例如，钙拮抗剂（CCB）本身可以引起部分患者的轻度水肿，而联合使用血管紧张素抑制剂（ARB）就可以纠正CCB的水肿症状，从而减少不良反应。

其次，根据疾病的特点和治疗需求来进行治疗组合。在降压的同时还应考虑到人体器官的保护。因此，对于不同疾病或病情，应该有不同的联合。以糖尿病合并高血压的患者为例，虽然大剂量利尿剂能够降低血压，却同时导致了糖代谢异常或尿酸升高，并没有体现“优化”的原则。一般来说，在糖尿病患者中优先选择ARB或ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类降压药。这些药物可以保护肾脏器官和心脏器官，改善糖代谢异常，降低蛋白尿。但糖尿病的高血压患者往往单药治疗不足以完全使血压达标，因此部分患者还需要联合其他类降压药治疗。降血药物中β受体阻断剂会加重糖代谢的异常，也不能作为一线治疗。采用ARB（或ACEI）再加上一种利尿剂（或CCB）的联合应用，体现“优化”的特点。

再次，优化降压治疗体现在全天候的血压下降。有部分患者属于夜间增高型血压（非杓型血压），可以采用两种方案治疗：一种方案是采用一种长效降压药降低夜间的血压;另一种方案是联合两种长效降压药，早、晚各服一种。后者既能控制早晨的血压，又能控制夜间的血压，保证患者全天无明显波动。有些长效降压药不一定都要早晨服用，可以根据患者血压的特点对服药时间进行调整，是“优化”治疗策略的又一体现。

此外，动脉硬化严重的老年人血压波动性大，即血压变异性大。改善血压变异性效果好的降压药可优先选择CCB类。有国际研究已经证实，CCB联合ACEI类降压药，在改善血压变异性方面效果明显，可有效减少血压的波动 ，是改善血压变异性的一种优化的联合降压方案。