肿瘤单病种结算实施情况及存在问题思考

周迎迎

随着各项改革不断的深入推进，我国基本医疗保险制度改革也不断完善，总体目标是保障人民群众的基本医疗服务需求、提高人民群众健康水平。

一、政策背景

随着老年化进程的加快，加上医疗技术的发展、人民群众生活水平的提高，医保基金压力不断增大。对医保费用进行控制，使其增长率在合理可控的范围内，成为医疗保险制度改革的重要工作。2009年新医改提出鼓励地方积极探索医疗付费方式改革，对医疗费用、服务质量、资源配置产生导向或制约作用，我国也积极探索、多方研究行之有效的医保支付方式的改革。

为加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，江苏省出台了一系列政策，2012年12月印发了《江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案》，列出七个病种纳入重大疾病保障范围;2012年12月印发了《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》，将12种日间手术病种纳入按病种付费;2018年江苏省办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，要求全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式。

二、本市肿瘤类单病种政策

为推行医疗保险付费方式改革，有效控制醫疗费用不合理增长，切实提高参保患者部分重大疾病的医疗保障水平，南通市也先后下发了一些列文件，2013年11月对乳腺癌、宫颈癌等4个病种实行按病种收付费，2014年9月增加了7个病种实行按病种收付费，在实施过程中不断积累经验，2015年11月修订了按病种付费文件，按病种付费门诊治疗2个病种，住院治疗12个病种，日间手术20个病种。2019年9月份扩大了按病种收付费标准，门诊治疗4个病种，日间手术29个病种，住院治疗178个病种。

（一）肿瘤类单病种结算病种

主要有宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等肿瘤类病种的手术及术后辅助放化疗按照相关临床路径管理实施按病种收付费。

（二）费用结算办法

符合规定的按病种收付费住院医疗费用，医疗保险基金按病种收付费价格标准和医保报支比例结算，参保人员个人负担的住院医疗费用在病种收付费价格标准范围内按实结算。

（三）医疗保险待遇

在病种收付费价格标准以内（含范围外费用），城镇职工（退休）、城镇职工（在职）、城镇居民医保基金支付比例分别为82%、80%、70%。

三、本院肿瘤类单病种执行情况

（一）实施准备工作

本院为三级甲等肿瘤专科医院，承担南通及周边地区肿瘤患者的预防治疗工作，在实施准备阶段我们组织相关科室人员对相关肿瘤病种出院费用进行统计分析，测算各病种疗程费用是否能控制在单病种的费用标准内，尽量采取可能的措施控制费用，广泛征求各临床相关科室意见，分析医保支付方式改革政策的重要性和必要性及实施单病种结算对肿瘤患者的有利因素，取得临床医护人员的理解与配合。为方便实施过程管理和落实相应考核，我们将手术费用标准在临床科室和手术麻醉科室大致进行了分配，以防临床科室和手术麻醉科室因控费不力考核时相互之间推诿，各自尽可能把费用控制好。认真研究实施方案明确准入标准及流程设置，制定可操作管理要求和考核措施，合理设置便捷审核环节，各相关部门各尽其责把好关，防止不规范行为的发生。

（二）实施情况

经治医师根据患者病情告知患方并提出申请，医保办根据准入标准审核相关材料，住院处结算时对患者本次疗程是否规范及费用控制情况再次把关，如费用远超疗程标准需要医生作出书面说明，并视情况给于适当考核以提醒控费的必要性。在各临床科室及相关部门各环节的配合下，单病种结算实施较顺畅，临床医生在费用控制方面意识较强，超费用标准情况较少。

（三）实施成效

从实施情况可以看出，单病种结算人次基本呈现逐年增长的趋势，尤其是居民医保患者结算人次及费用占比较高。单病种结算不受医保目录限制，不设起付线，居民医保在费用标准内报销比可达70%，而非单病种结算报销比大约是50%左右，也就是说患者接受同等医疗服务情况下，在报销待遇方面得到了实实在在的优惠，较大幅度地减轻了患者的经济压力，有效解决了部分肿瘤患者的“看病贵，看病难”问题。比如一个食道癌患者从手术到术后放化疗（化疗按一般情况六个疗程算）完成所有疗程按照单病种疗程费用标准累计发生医疗费用总额约175200元，按普通农居待遇能报销约87600元，而申请单病种结算就能报销122640元，这两种报销待遇之间的差距对于一个普通农村家庭来说就是不小的差距，更何况是患肿瘤疾病的家庭。并且通过单病种结算的实施，吸引了周边县区及外市的患者来本院就诊，这也增加了医院整体的吸引力和满意度。

四、单病种实施过程中存在的问题

（一）单病种费用标准制定和调整不够精细

由于单病种费用标准制定时的数据采集和调研工作基本是在2010年之前，经过近十年的发展，一些新的诊疗项目的运用，例如精确放疗逐步取代传统的普通放疗、手术新技术新项目引入及耗材的普遍运用，以及公立医院综合价格改革等多方面因素的影响，导致肿瘤手术及放疗费用的上升，从医疗角度患者总是选择疗效更显著副作用更小的新技术。即使南通2015年将手术标准上调5%，但手术及放疗标准仍旧太低，对单病种结算费用控制带来较大难度，例如单病种食道癌普通手术标准为47250元，内镜手术标准为57750元，实际医疗中食道癌普通手术约6万元，内镜手术约7万元。

（二）单病种结算临床路径管理尚不完善

目前执行的单病种政策文件中仅明确了各病种手术和放化疗疗程的费用标准，要求有条件执行的定点医疗机构遵照卫生部颁布的相关病种手术临床路径规范管理，但在执行过程中，临床路径存在局限性的情况，医生在单病种执行过程中很多治疗并未按照临床路径进行。

（三）单病种结算纳入退出机制难以把握

单病种费用标准仅为一个病种的手术、化疗、放疗费用，费用标准仅以医疗机构级别高低稍有区别，但对病情简单与复杂的患者没有做出更细化的区分，肿瘤病人病情往往相对较复杂，而且同一病种不同年龄段呈现的病情也是不完全一致的，例如部分患者肿瘤合并其他疾病，手术患者容易出现术后吻合口愈合问题，化疗患者容易出现化疗后粒缺问题，临床医师在处理这部分病人时，由于费用关系在能否申请单病种准入标准的把握方面比较纠结，没有足够的理由拒绝，但又怕严重超标准导致的考核。导致医生很可能根据自身的利益及患者的利益将费用发生较少的参保患者纳入，同样，在退出时只选择将费用发生较多的患者退出。

医生在单病种结算准入上，对患者医保性质是职工医保还是居民医保也有区分，因职工医保患者单病种结算的报销比与普通结算的報销比相差不大，而居民医保患者单病种结算的报销比远高于普通结算的报销比，从为患者利益考虑，医生更倾向于为居民医保患者申请单病种结算。

（四）单病种结算病种范围有局限性

在肿瘤单病种申请中除了宫颈癌晚期不符合手术条件直接放化疗治疗的可以申请单病种外，乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌都是手术后的辅助放化疗才可以纳入单病种临床路径管理申请单病种结算。这就意味着部分因年龄较大不宜手术，或者有些食管癌因病变部位较高等有特殊情况无法手术的患者不能申请单病种，所以有时候就会有患者或家属不理解质疑医疗保险政策待遇的公平性。

五、单病种结算的思考

（一）科学的支付标准

日前，江苏省出台文件，要求进一步加大力度开展按病种结算，南通市也着手制定相关政策，建议医保部门应根据地区经济发展、医疗技术发展等因素，动态监测各病种手术及术后辅助放化疗的费用情况，结合医疗服务价格改革等政策落实情况， 建立病种标准动态调整机制，及时修改完善具体费用标准来督促临床，使之更切实地执行好相关政策。

（二）单病种结算中临床路径的执行落实

进一步完善各病种的临床路径，制定有较强可操作性的具体标准，临床医师遵照路径的规划实施相关诊疗，根据各病种常见并发症及患者基础情况分列出几种相应的变异路径，对应相应的费用标准结算，这样可以更精准地执行单病种结算。

（三）单病种结算准入退出机制

通过临床路径的完善，建立单病种结算准入退出机制，医生严格按照疾病诊断与手术编码相结合的方式确定按病种付费患者的纳入，患者可以自愿选择是否按病种结算，如果选择并签订按病种结算服务合约原则上不可随意更改结算方式，出现不可控特殊情况的由治疗组讨论决定是否退出，退出时取得患者的知情同意。这样就要求临床真正按患者病情而非变相按发生费用情况来判断是否申请单病种，使得单病种的纳入与退出更加科学规范。

（四）加强单病种信息平台建设

进一步加强单病种信息平台建设，在规范临床路径管理的基础上，将临床路径嵌入单病种信息管理系统，执行临床路径管理的病例直接按单病种结算，避免临床医生人为判断是否从单病种结算。通过统计纳入单病种病例及实际结算单病种病例，统计分析退出单病种结算原因，为完善单病种结算标准提供技术支撑。

按病种付费制度本意是限制过度医疗，有效控制医疗费用的不合理增长，促进合理检查、合理治疗、合理用药，对于参保患者来说也得到了真正实惠，大大减轻了患者个人负担，提高了医保基金的使用效率。从目前的运行情况看还存在诸多不尽人意的地方，但通过医保经办机构和医疗机构以及参保人员等多方面的努力配合协作下必定会不断地发现问题，解决问题而日趋完善，相信会逐步成为一种相对完善合理的支付方式且在较长时期内能持续推广使用，医院在不断提高内涵质量和服务质量的同时，关注并重视医保政策的落实，提供更优质高效的医保服务，在减轻参保患者负担的同时有效控制医疗费用的不合理增长，努力提高医保基金的使用效率，达到医、保、患的和谐可持续发展。

（作者单位：南通大学附属肿瘤医院）