解说腺病毒肺炎

施弦

1953年，Rowe医生在扁桃腺手术切除后，组织培养时偶然发现了这种微生物;次年，其他医生在患呼吸道感染者扁桃腺中也发现了同种病原体，于是命名为腺病毒。随后，不同的医生在世界各地各个年龄层次的人群，甚至军人这样看似身体“倍儿棒”的群体中，均发现该病毒的传播和致病。

HAdVs属于腺病毒科，哺乳动物腺病毒属，是一种无包膜的双链DNA病毒。随着人们对腺病毒研究的逐步深入，根据血清中和反应、红细胞凝集抗原表位、基因序列和功能、在新生仓鼠体内的致癌性和在人体的病理学表现，将目前已发现的腺病毒分为7个组90多个型。不同型别HAdVs的组织嗜性并不一致，可引起不同的疾病。例如，3和7型易引起呼吸系统疾病，19和37型可引起眼部疾病，40和41型可引起胃肠道疾病，12和31型可引起泌尿系统疾病等。

根据1995～2016年世界范围的流行病毒株统计，各国流行的病毒株不尽相同。日本流行以3、7型为主，我国近年来的临床调查发现亦以3、7型为主，南方春夏之际多发;儿童时期高发，6岁内患儿占九成，其中一半为2岁内的婴幼儿;除了最容易影响呼吸道外，还会累及眼结膜、消化道黏膜、泌尿道和淋巴结等。

发热以长程高热为特点，经过1～3天低热后发展为40摄氏度左右的高热，可持续7～10天，重症和合并肺炎并发症等可持续2～3周甚至更久。

呼吸道感染通常早期有阵发性刺激性干咳，后期可有白色黏痰，合并细菌感染后可有黄色甚至黄绿色痰。部分患儿呈类百日咳样的痉挛性咳嗽，面色涨红甚至咳至呕吐;三分之二患儿可有喘息，但严重程度不如呼吸道合胞病毒;严重肺炎可合并心肌炎、心衰、中毒性脑病、中毒性肝炎等全身多脏器功能;累及血液系统可导致嗜血综合征，危及生命。

胃肠道表现呕吐、腹痛、腹泻等，容易与普通胃肠炎混淆。并且小婴儿病毒感染后胃肠炎也可诱发肠套叠等外科疾病，需高度警惕。

眼部症状部分大孩子腺病毒感染后可表现为咽结合膜热，除发热外，眼部充血明显，部分可发展为角膜、结膜炎，眼痛、视物模糊等症状甚至可长达一个月。

其他并发症如出血性膀胱炎、尿道炎等，在儿童时期较少见。

评估病情应贯穿于整个治疗过程中，如意识状况、肺部病灶、通气和氧合变化，以及肝、肾、胃肠功能的检查，循环状态的观察，摄入和排出的液量平衡，等。有时需要动态复查胸部影像学。

病程中容易再合并感染，如呼吸道合胞病毒、支原體、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，使病情雪上加霜，所以应当进行早期隔离，避免交叉感染，既保护自己也保护旁人。住院时间较长、免疫力低下患儿，可合并耐药细菌和侵袭性真菌感染。如发现合并细菌或支原体感染时，可针对性使用抗生素等。

如出现循环功能障碍，应制定合理的液体复苏和循环支持方案;注意液体管理，避免容量不足和液体过负荷;早期肠内营养支持，以保持热卡及维生素;等。

对于重症腺病毒肺炎，可静脉用丙种球蛋白（IVIG），通过抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能发挥作用，推荐1.0克/（千克体重·天），连用2天。当患儿有持续喘息气急，影像学以细支气管炎为主，或中毒症状明显，合并脑炎或有脓毒症时，可酌情使用糖皮质激素;对危重症或者炎症反应过强患儿，在权衡利弊的基础上可酌情增加剂量，一般短疗程使用为宜。缺氧气急时予吸氧等处理。

中医辨证将腺病毒肺炎分为初期风热闭肺证及暑热闭肺证;随着病情进展，外邪内陷，可出现表里同病，见表寒里热证或表实下利证;极期为痰热闭肺及毒热闭肺证;恢复期肺脾气虚证及阴虚肺热证;变证包括心阳虚衰证及邪陷厥阴证。根据患儿具体病期辨证施治在临床中取得一定效果。

据报道，未经正规治疗的腺病毒肺炎死亡率在10%左右，但是尽管经过早期识别和及时的治疗，仍有部分患儿需要转ICU进行机械通气等进一步治疗;部分重症腺病毒患儿并发闭塞性细支气管、气管软化等，出院后仍需较长期雾化、服药甚至吸氧等治疗。