腰椎手术输血后溶血致急性肾损伤一例

2020-12-28樊龙张娟丽李扬毛艳王梦佳杨瑞

右江医学 2020年11期

关键词：输血

樊龙张娟丽李扬毛艳王梦佳杨瑞

【关键词】输血;溶血;肾损伤

中图分类号：R692 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.019

输血是住院病人最常见的治疗方法，约15%的住院病人在住院期间接受血液输注，而大约1%的输血产品会导致严重的不良反应。随着输血技术的不断发展与完善，输血后不良反应发生率明显降低，但是由不规则抗体引起的输血后溶血仍难以预防，特别是全麻后因无法及时发现更难以立即治疗。笔者将我科收治的1例腰椎手术输血后溶血致急性肾损伤的患者结合相关文献进行分析，探讨其发生时的治疗措施。

1 病例介绍

患者，男，68歲，身高172 cm，体重64 kg，ASA分级Ⅱ级，血型：A型Rh（+）。主诉因“腰痛十余年，加重1月”入院，诊断为“腰椎管狭窄症”。既往史及术前检查无特殊，拟于全麻下行腰2～腰5椎管扩大减压植骨融合内固定术。

患者入室后，常规监测ECG、SpO2、无创血压，建立外周静脉通路，输注林格氏液500 mL，麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯20 mg、顺式阿曲库铵12 mg、丙泊酚100 mg依次静脉缓慢注射，插管后行机械通气，参数设置：潮气量（VT）6～8 mL/kg，呼吸频率（RR）10～15次/min，呼气末正压（PEEP）3 cmH2O，氧流量（50%）2 L/min，I∶E =1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg。超声引导下行左侧桡动脉、右侧颈内静脉穿刺，行BIS、CVP、PPV监测。麻醉维持：七氟醚1.0%～2.0%吸入，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·min-1，间断注射顺式阿曲库铵4～6 mg。手术开始后查血气示：pH 7.376、THbc 13.8 g/L、BE-0.98。术中生命体征平稳，BP 110～130/60～80 mmHg，HR 56～78次/min，手术开始3小时后，出血量约800 mL，输入晶体700 mL、胶体500 mL，尿量100 mL，尿液呈黄色，给予2 u同型红细胞输注，输血后未见明显异常，1 h后输注1 u同型普通冰冻血浆，20 min后手术即将结束核对出入量，此时发现尿呈浓茶色，疑输血后溶血反应。立即停止输血浆，核查受血者与供血者的姓名和血型，采集供血者血袋内血和受血者前后血标本，重新化验血型和交叉配血实验，给予呋塞米10 mg静注，急查血气pH 7.342、THbc 9.8 g/L、BE-4.28，尽快结束手术，查患者全身皮肤无特殊，请血液科、重症医学科急会诊，同意输血后溶血反应的诊断，建议扩容、利尿、碱化尿液、维持循环稳定。由于患者生命体征平稳，手术结束后送往PACU进一步观察，经以上治疗尿液颜色逐渐变浅，平稳拔管，安全送回病房。术后第一日查肾功能，尿素氮13.19 mmol/L，肌酐182 μmol/L，血常规白细胞计数12×109/L，中性粒细胞比率0.95，血红蛋白77 g/L，红细胞计数2.34×1012/L，凝血试验示凝血功能无异常，尿常规示：血尿，红细胞45.6 μL，潜血（3+）。急请肾病血透中心急会诊后诊断为急性肾损伤，建议继续监测肾功能、尿量，给予大量补液、利尿、碱化尿液治疗后，肌酐及尿素氮逐渐降低，术后第11天患者肾功能恢复正常，第13天顺利出院。

2 讨论

溶血性输血反应是指输血后出现红细胞破坏的现象，根据发生的缓急可分为急性溶血反应和延迟性溶血反应[1]。前者出现于输血后几分钟到24 h内，而后者发生在输血后几天到一个月，本例属于急性溶血反应。发烧、腰痛和小便发红是急性溶血性输血反应的典型三联征。而在全身麻醉下，其唯一早期征象是伤口渗血和低血压[2]。供体与受体之间的免疫不相容导致外源血型抗原的识别和结合，通过循环IgM激活终末补体，导致膜攻击复合物（MAC）的形成。MAC破坏红细胞膜，向血管内释放游离血红蛋白，导致终末器官损伤，包括急性肾小管坏死和肾功能衰竭。红细胞溶解释放出未结合胆红素，胆红素被输送到肝脏，肝脏结合胆红素作为尿胆原和胆固醇原排出。本例患者在全麻下实施手术，输血过程尿色正常，输血浆时发现茶色尿液，而后出现肾功能损伤，也是符合输血后急性溶血的一般表现。

经反复核查患者血型及配型均无误，输悬浮红细胞后未见异常，而输注血浆20 min后出现茶色尿，考虑血浆内有不规则抗体存在而导致输血后溶血反应[3]。抗体有规则抗体及不规则抗体之分，规则抗体主要由抗-A、抗-B及抗-AB等ABO型抗体组成[4]，而不规则抗体指ABO型以外的血型抗体，包括ABO亚型抗体和非ABO血型系统的抗体，不规则抗体中，以抗-D、抗-DC、抗-E抗体等Rh系统抗体为主，除此之外，还包括少部分MNS系统的抗-M抗体[5]。临床报道显示，我国目前输血前不规则抗体的检出率为0.3%～2.0%[6～8]，不规则抗体阳性率仍然较高，临床很少做不规则抗体检测。

一旦发生溶血性输血反应，主要采取支持性治疗，及时中断输血、核查受血者与供血者的姓名和血型、保存剩余血液用于检测、早期采集血液和尿液以确定基线值，这些都是至关重要的初始步骤[9]。然后给予补液、利尿、碱化尿液处理。本例患者在出现茶色尿后立即开始补液，至返回病房前共输注晶体液4000 mL，保持尿量在0.5～1 mL/（kg·h）以上，以尽量减少游离血红素对肾和血管的损伤;期间给予5%碳酸氢钠150 mL碱化尿液，以获得超过6.5的尿pH值;在保证循环稳定的情况下，间断给予呋塞米100 mg静注，尿量共3500 mL。经过上述治疗后，患者尿量颜色逐渐变浅。如果症状较重，应在重症监护室进行管理，同时请肾脏内科专家会诊。若发生低血压，可以使用多巴胺输注（2～10 μg·kg-1·min-1）以维持循环稳定。对于弥散性血管内凝血和严重出血的患者，给予血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀输注[10]。而本例患者的症状较轻，未送重症监护室治疗，经予补液、利尿、碱化尿液处理后，肾功能最终恢复正常，顺利出院。

综上所述，提高不规则抗体检测，输血前严格按照输血规范验血，可以有效预防输血后溶血反应的发生。在全麻状态下，溶血性输血反应的典型三联征很难出现，因此在输血前后要严密观察术野渗血情况及血压。而一旦出现溶血性输血反应，及时正规的治疗也可以使患者获得良好的轉归。

参考文献

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