闭环式管理在医疗护理中的应用现状与思考

2020-12-28林一慧周玥

科技资讯 2020年32期

林一慧周玥

摘要：随着国民保健、维权意识逐渐增强，对实现高质量的预后要求以及完备的医疗护理技能水平日益加重。就此引人深省，近年来闭环式管理在医疗卫生领域饱受热议且被广泛应用。该文综述闭环式管理相关概念，指出该模式在护理管理层面、临床护理教育层面、临床护理专业实踐层面的应用现状，简要评价分析该模式处于国内的研究现状，明确指出当下亟待深入探讨的问题，以期为该领域进一步研究提供参考。

关键词：闭环式管理护理医疗安全应用现状

中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2020）11（b）-0074-04

Abstract： With the increasing awareness of national health care and rights protection， it is increasingly important to achieve high-quality prognosis and complete medical care skills. In recent years， closed-loop management has been widely discussed and widely used in medical and health fields. This paper reviews the related concepts of closed-loop management， points out the application status of the mode in nursing management， clinical nursing education and clinical nursing professional practice， briefly evaluates and analyzes the research status of the mode in China， and clearly points out the problems that need to be further explored， so as to provide reference for further research in this field.

Key Words： Closed loop management; Nursing; Medical safety; Application status

1 闭环式管理相关概念

闭环式管理最早于2008年由哈佛大学教授Robert S. Kaplan和David P. Norton提出，它注重实现良性循环，依据一个目标而实施全面控制[1]。其是通过系统的输出值与目标值之间的对比得出差距，针对该差距对事物进行调节与控制，使输出值不断地向目标值靠拢，最终达到理想状态。“闭环”也被称为反馈控制系统，目前在护理管理施行下被得到广泛应用。在护理信息化过程中，护理信息闭环管理起着举足轻重的作用。它是将各环节的输出与预先设定的输出基准进行匹配校对，以此判断各环节执行的准确性，最终实现治疗操作的过程化管理与周密化管理[2]。该文对该模式的应用成果进行系统总结，以期为该领域进一步深入探讨奠定基础。

2 闭环式管理在医疗护理中的研究现状

伴随着我国医改的深入推进，国民保健、维权意识逐渐增强，医疗服务的需求愈来愈多元化，对实现高质量的预后要求以及完备的护理技能水平日益加重[3]，不容小觑。在医院规模逐渐扩大的同时，一批批日趋年轻化的护理新人被快速地加入医疗机构，日理治疗中因缺乏信息处理、病情观察、应急应变、有效沟通等各方面能力而无法独立胜任甚至造成护理事故，潜在极大的医疗安全隐患，致使给医患双方带来极大的负面影响[4]。在聚讼纷纭之时，闭环管理模式应运而生，其被应用于护理管理、护理教育和临床护理实践（输血输液、配药化验、并发症的防治以及外科手术接收流程等）多个领域，不仅降低了医疗护理风险，保障了患者的信息安全，与此同时，医疗工作效率也得到了有效的提升，缓解了紧张繁杂的医疗护理局面。我国卫生部于2011年发布的0～7级电子病历水平中，所涉及到的医护全流程医疗数据闭环管理属于第6级水平要求[5]。

2.1 闭环式管理在护理管理层面的应用

2.1.1 输血流程管理

闭环式管理优化输血流程，确保输血工作准确高效。通过手工转抄、人工核对、纸质保存、信息独享所施行的传统输血模式，繁琐费时下难以监测保证各环节的规范，保障患者的安全以及减少血制品的浪费。如今众多医院都采用了输血的闭环式管理模式，医护人员以PDA为载体读取信息，对医嘱开具输血备血、床旁采血、血样送检、血液科交叉配血、护理人员取血、血液输注及不良反应观察的输血全过程进行电子化实时记录。王玲玲等人[4]、陈瑞云等人[6]、刘小青等人[7]等对输血闭环式管理的应用前后进行了研究对比，其中血样标本送达时间由（31.46±19.44）min缩短至（19.35±10.42）min;取血后输注等待时间由（34.75±6.66）min缩短至（15.04±12.30）min，两项时间均缩短在了30 min内，纠正了以往未符合输血技术规范的时间要求[6]。数据表明，闭环管理模式在确保每位患者与每袋血制品关联唯一性的基准下[8]，不仅实现了护理人员工作的高效性，保证了血液输注全过程的质量，保障了患者输血安全[6]，与此同时，还极大地优化了输血流程的管理，管理者通过系统实时的动态报告反馈，获悉输血流程的执行情况，使得责任追究明确，以确保输血准确高效[7]。

2.1.2 用药安全管理

闭环式管理保证临床用药高效有序，大大降低用药错误率。不安全的用药行为和用药错误是造成世界各地卫生保健系统错误和伤害的主要原因。薄弱的药物系统和人为因素使得全球范围内，因药物错误造成的成本每年约420亿美元。针对这一情况，2017年03月，世界衛生组织发布了继手术卫生、手术安全之后的第三个全球患者安全挑战——用药安全[9]。药物安全性可追溯至药房病区，涉及到药品物流分配、处方标签、人员信息等方面[10]。研究显示，用药错误中由于给药错误引起的医疗事故常居首位，约占用药错误的49%[11]。就此众多医院都已将药品闭环式管理投入实施，借助PDA移动信息系统，全程二维码跟进，首先医生下达医嘱经审核后，药房再次确认并发药，紧接着药房与病区完成交接，然后护理人员落实信息，执行床旁发药，发药流程可通过监管系统查询[12-13]。全过程实现闭环管理落实到每一个步骤上、每一个环节中。潘红英等人[12]收集的数据显示，在闭环式管理影响下药物近似错误拦截率提升了1.96千床/日，给药错误发生率同比下降了17.6%。如此在降低用药错误发生率，为患者提供更为安全、方便、舒适的治疗体验的同时，实现了管理的高效有序，节约人力、责任清晰、追溯性强，达到医疗质量可持续的目的。

张华甫等人[14]针对天津市护理质量敏感指标构建了规范化的闭环管理方案。通过三级培训、反馈控制、效果评价，最终结果显示闭环管理不仅能降低护理不良事件（非计划性拔管、跌倒、给药错误、压力性损伤）的发生率，更为突出的是在工作流程的整改和支持系统的建设下充分地营造一个健康积极向上的工作氛围，护理人员的离职率有所下降，从之前的1.797%下降至1.396%。

2.2 闭环式管理在临床护理教育层面的应用

2.2.1 实习护生临床教育

结合正反馈理论，运用闭环式管理能有效提高护生的理论和操作技术水平。李雪梅、许红梅等人[15]研究表示，每月护理部针对出院患者电话回访中所突出的问题，组织进行反馈整改讨论，制订专项整改措施。如某月回访结果中显示，护生“打针技术差”的问题尤为明显，护理部就此问题进行原因调查，经科室讨论反馈，积极安排此批护生操作训练，并要求带教老师规范步骤、及时评价、严加指导护生输液操作技术，未达到预期效果的科室则继续寻找原因进行修正。如此正反馈闭环管理，医疗人员将更加重视自身的理论实践学习，针对性地进行查漏补缺，使得患者的疗效得到进一步保障，护理技术得到进一步提高，医患关系得到进一步缓和。

2.2.2 专科护士规范化培训教育

闭环式管理可提高专科护士培训效率，促进其专科能力的有效提升。张江鱼[16]通过对35名压力性损伤（Pressure Injury，PI）专职护士实行规范化培训，为期6个月从闭环开启、闭环确认、闭环护理到闭环完成，对PI从评议估计、预防、护理到健康指导，最后再回到评估，反馈讨论后，以决定新的闭环的开启。结果表明，临床错误判断率在闭环管理模式的应用下得到显著改善[17]，压力性损伤上报正确的有效率上升了41.99%[16]。

2.3 闭环式管理在临床护理专业实践层面的应用

闭环管理模式对于临床常见并发症的防治也起到了推动作用，徐春霞等人[17]、赵小玉等人[18]等以品管圈活动为基础，对引起失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）的原因进行护理评估汇总，针对原因制订相应的计划，达成可行性的护理措施，最终就应用结果再次评析，如此循环向上以实行更为完善的护理实践。此流程在闭环管理模式应用下，IAD的发生率较前下降，患者及家属的满意度较前提高，护理人员对疾病鉴别率也有所上升。

熊晓菊等人[20]应用并完善闭环管理模式施行对管道滑脱的预防工作，经过预警评估分类明确重点关注对象，针对高危对象行规范化实践处理，护士长带领实时统计鼓励上报并就相关问题持续追踪，使得管道滑脱发生率同比下降了30.69%。指标证明了闭环管理模式对于非计划性拔管的管道护理具有积极的效果。

3 结语

鉴于信息化时代的到来，传统护理流程“各顾各”模式已慢慢地被闭环式管理所取代。国内研究较少地将其应用于临床专科护理，医疗护理价值的提升有赖于一套更为完善和可靠的闭环管理模式。目前ICU和泌尿外科患者为失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）的高危人群。虽然近年来对IAD的防护意识逐渐增强，但因患者在医疗过程中IAD感染风险高、病死率高，导致护理难度大，且在行动研究中人员早期较难将IAD与压力性损伤（Pressure Injury，PI）进行区分，多种因素使其成为烫手山芋，护理人员面临考验。因此，建立护理高效的闭环式管理模式应用于IAD患者的临床护理中显得尤为重要，可为该领域提供研究参考，目前相关研究较少，还需在今后进一步论证。

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