脱氢表雄酮在评估非ACTH依赖性库欣综合征患者肾上腺静脉取血选择性中的应用1例并文献复习

杨有强，杨桂强，李 桃，唐志浩，李化升，莫超艳

玉林市红十字会医院内分泌科，广西玉林 537000

在原发性醛固酮增多症患者利用肾上腺静脉取血(AVS)进行分型诊断中，皮质醇(Cor)水平常用来计算选择指数(SI)，评估选择性，验证插管是否成功[1]。但非促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征患者功能侧分泌过多Cor，可能抑制对侧Cor的分泌，使基于Cor水平评估的选择性可能不准确。目前，国内尚无相关文献报道如何判断非ACTH依赖性库欣综合征患者AVS置管是否成功。本文报道了1例非ACTH依赖性库欣综合征患者在行AVS判断功能性分泌时，基于脱氢表雄酮(DHEA)水平计算SI，评估选择性，以探讨DHEA在AVS置管中的应用价值。

1 诊疗经过

1.1临床资料 患者，女，49岁，因“发现肾上腺肿物3 d”入院。患者3 d前出现腰部胀痛，到当地医院就诊，上腹部CT提示右肾上腺占位，为进一步治疗就诊于本院。既往无高血压及糖尿病史。入院查体：血压116/81 mm Hg，心、肺、腹部查体均无明显异常。辅助检查结果：血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能均无异常；胸部X线片、心电图、腹部彩超、心脏彩超均正常；去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、24 h尿香草扁桃酸、肾素-血管紧张素-醛固酮系统均正常。Cor昼夜节律紊乱，见表1。1 mg过夜小剂量地塞米松抑制试验及2 mg小剂量地塞米松抑制试验结果显示，抑制后Cor水平均在50.0 nmol/L以上，见表2；8 mg大剂量地塞米松抑制试验结果显示，Cor未抑制到50%以下，ACTH抑制后小于1.00 pmol/L，见表3。肾上腺CT平扫+增强显示：平扫提示右肾上腺外侧支见两个大小不等紧密相贴结节，较大者15 mm×23 mm×19 mm；增强提示结节不均匀强化，见图1。

表1 Cor昼夜节律

1.2AVS

1.2.1操作方法 在数字减影引导下行VAS，术前1 d予以地塞米松片0.5 mg，6 h 1次口服，平卧8 h，禁食过夜。术前2 000 IU肝素抗凝，在8：30—10：00进行手术，患者术前及术中始终取卧位。以右侧肘正中静脉为入路，分别插管至下腔静脉上段、右肾上腺静脉，左肾上腺静脉与膈下静脉共干、右心房内，采下腔静脉上段(外周静脉血)、右肾上腺静脉、左肾上腺静脉血分别检测Cor、醛固酮 (ALD) 及DHEA水平，检测方法为化学发光法，检测结果见表4。

表2 小剂量地塞米松抑制试验

表3 8 mg大剂量地塞米松抑制试验

注：A为肾上腺CT平扫结果，B为肾上腺CT增强结果；A、B中箭头所示为右肾上腺外侧支见两个大小不等紧密相贴结节。

表4 Cor、ALD及DHEA检测结果

1.2.2判定方法 (1)计算SI：基于Cor水平计算的SICor=左或右肾上腺静脉血Cor/外周静脉血Cor，基于DHEA水平计算的SIDHEA=左或右肾上腺静脉血DHEA/外周静脉血DHEA，SI>2提示插管成功。(2)计算侧化指数(LI)：基于ALD水平计算的LIALD=(优势侧肾上腺静脉血Cor/优势侧肾上腺静脉血ALD) / (非优势侧肾上腺静脉血Cor/非优势侧肾上腺静脉血ALD)；基于DHEA水平计算的LIDHEA=(优势侧肾上腺静脉血Cor/优势侧肾上腺静脉血DHEA)/ (非优势侧肾上腺静脉血Cor/非优势侧肾上腺静脉血DHEA)，LI>2.3可诊断单侧功能腺瘤[2]。

1.2.3结果 基于Cor水平计算的左侧SICor为1.57，右侧SICor为12.95，提示左侧未能插管成功；基于DHEA水平计算的左侧SIDHEA为10.62，右侧SIDHEA为14.12，提示双侧插管成功。基于ALD水平计算的LIALD为6.4，基于DHEA水平计算的LIDHEA为6.2，均提示右侧为优势侧，右肾上腺占位为单侧肾上腺腺瘤。

1.3诊断与治疗 经AVS证实该患者为右侧高功能肾上腺腺瘤所致的非ACTH依赖性库欣综合征。行单侧肾上腺及腺瘤切除术，术中取病理检查，结果提示肾上腺皮质腺瘤。术后肾上腺功能逐渐恢复正常。

2 讨 论

AVS是运用Seldinger技术穿刺股静脉，选择性插管至肾上腺静脉后采集标本，通过检测标本中某些指标来判断生理、病理学改变的一种介入检查方法，也是原发性醛固酮增多症分型诊断的金标准[3]。近年来，有较多研究将AVS用于非ACTH依赖性库欣综合征合并双侧肾上腺占位的患者，以判别肾上腺高功能分泌占位，指导手术治疗[4-5]。AVS应用于原发性醛固酮增多症与非ACTH依赖性库欣综合征时的操作方法及流程基本相同，主要区别在于数据的判读。AVS应用于原发性醛固酮增多症时，主要应用Cor水平计算SI，在非ACTH刺激下SI>2提示插管成功；应用优势侧与非优势侧Cor/ALD的比值比作为LI，LI>2提示存在醛固酮高分泌，主要用来判定醛固酮瘤[1]。但非ACTH依赖性库欣综合征患者优势侧过多分泌Cor可能抑制对侧Cor分泌，且术前1 d需行地塞米松抑制试验，导致对侧肾上腺静脉血Cor与外周静脉血Cor浓度梯度可能明显下降，无法按照SI>2的标准来判断插管是否成功。有研究建议术中采用骨性标志及血管走行对导管尖端定位的方法来判断插管是否成功[6]，但右肾上腺静脉的汇入角度和部位是不固定的，术中很难通过骨性标志判断是否插管成功，所以这种方法被认为不够准确。

肾上腺皮质除了分泌Cor、ALD外,还分泌性激素，肾上腺髓质可分泌儿茶酚胺，故有研究尝试用Cor以外的激素水平来计算SI，判断插管是否成功。如CEOLOTTO等[7]发现，与Cor相比，17-羟孕酮和雄烯二酮在肾上腺静脉与下腔静脉血中有更高的浓度梯度，部分患者使用Cor水平计算的SI<2时，改用17-羟孕酮和雄烯二酮水平计算的SI是Cor水平计算结果的1.6～12.0倍，因此17-羟孕酮和雄烯二酮也可用于评估选择性，从而判断插管是否成功。GOUPIL等[8]也认为在非ACTH刺激下，甲氧基肾上腺素水平用于判断AVS是否成功的准确率较Cor更高，但检测甲氧基肾上腺素的价格较贵。LI等[9]发现，基于DHEA和雄烯二酮水平计算的SI比基于Cor水平计算的SI高2～3倍，其认为DHEA和雄烯二酮可用来评估AVS的选择性，特别是对于分泌过多Cor的肾上腺皮质腺瘤患者。ZHANG等[10]在Cor分泌正常的原发性醛固酮增多症患者中发现，左、右肾上腺静脉血Cor水平相差较大，导致基于Cor水平计算的LI偏高，改用雄烯二酮和DHEA水平计算后，这部分患者的LI下降至2以下，其认为雄烯二酮和DHEA在Cor正常或高Cor水平的患者中是评估偏侧化的理想指标。

综上所述，DHEA水平可用于计算SI，评估AVS的选择性，从而判断插管是否成功，同时DHEA水平用于计算LI可能也是更优的选择。