基于《外科正宗·脱疽》探讨不同分期糖尿病足外治法的辨证用药特点＊

杜玉青，刘亚莉，李友山，刘凤桐，黄天一，庞 鹤

（北京中医药大学 东直门医院周围血管科，北京100700）

1 前言

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是因糖尿病周围血管病变、神经病变以及足部感染引起的足部及下肢疼痛、溃疡和(或)深组织的破坏。2015 年的国际糖尿病联盟（International diabetes federation，IDF）报告显示，截至当前，全球约有4.14 亿人罹患糖尿病，我国是糖尿病患者人数最多的国家[1]。单中心研究[2]显示，60岁以下的糖尿病患者下肢动脉病变率为35.4%，糖尿病足并发率约25%。糖尿病足在中医学属“脱疽”范畴，又名为脱痈、脱骨疽、敦痈、甲疽等。我国医学对脱疽的论治渊源流长，《灵枢·痈疽》中最早记载此病，“发于足趾，名脱痈。其状赤黑, 死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”，指出该病发病迅猛、病势凶险的特点。南齐龚庆宣在《刘涓子鬼遗方》中更名为“脱疽”并沿用至今，对其发病部位、症候表现、临床转归进行了详细的阐述：“发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑，不死，治之不衰，急斩去之，治不去，必死矣”。后世医家对本病也进行了不同学派的论治。《外科正宗》集明以前外科成就之大成，对脱疽的外治法创新甚多[3]，但临床中有关《外科正宗》对不同时机糖尿病足的中医外治报道较少，缺乏结合现代医学的中医外治方法的系统阐述。本课题组认真研读了《外科正宗·脱疽》的相关内容，结合临床经验，探讨分析在不同情况下中西医结合外治糖尿病足的方法。

现代医家认为，糖尿病性溃疡创面的愈合是一个序贯、连续、综合的复杂过程[4]。中医外治法直接作用于患处，增加用药时间，发挥外用制剂浓度的优势，药达病所、疗效确切。阙氏指出，传统外治法能有效保持创面湿润，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长[5]。张氏采用数据挖掘的方式，总结了糖尿病足外治主要以活血祛瘀、清热消肿、祛风除湿类等药物多见[6]。中医外治联合应用，例如，浸渍法、垫棉法、熏洗法、外敷法、箍围法等多种应用，促进创周微循环、降低风险感染、缩短治疗周，进而控制糖尿病足病情的发展[7]。

2 糖尿病足

《外科正宗》指出：糖尿病足坏疽发病机理是“外腐而内坏也”，不外乎内外因所致。内因或平素厚味膏粱，熏蒸脏腑所致；或丹石补药，消烁肾水；或房劳过度，气竭精伤；或兼房术涩精霸道药，终成燥热火症，日久毒邪深入骨髓，终成疽毒阴疮而发病。案例中亦有情志失调、药邪等引起脱疽者。外因或“冬月严寒，主使赤脚，履地不敢移”，或“又因修甲损伤良肉，靴鞋窄小，俱易生之”，或“用脚布任意缠紧，以线密缝其脚，胀痛不堪”，久居寒湿、靴鞋挤伤、外伤等皆可引起发病。

根据《外科正宗》所描述的脱疽病情演变，本文将糖尿病足进行辨证分期，主要分为初期（未成疮期和已成疮期）、溃烂期、恢复期，以下进行详细论述。

2.1 初期“托毒外出”，阴证转阳

在发病初期指出“初起水窠黄泡者，即灸之”。陈氏将艾灸誉为“疮科首节第一法”“艾火拔引郁毒，透通疮窍，使内毒有路而外发”，贵在早灸为佳。艾叶性温，可振奋阳气，味辛温，通行十二经脉，逐冷除湿，调理气血，杀菌作用明显。阙氏临床案例效验[8]艾灸产生的热力和药理作用，可保持疮面基地干燥，降低渗液产生，有效避免细菌感染。另外，艾灸燃烧时还有光辐射效应，增加机体产生足够腺苷三磷酸（Adenosine triphosphate，ATP），通过神经-体液系统，满足细胞的代谢需求，加速溃疡创面生长，为免疫细胞提供必需能量，同时为缺乏能量的病态细胞提供活化的可能[9]。

后论述“初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮肿，发扎仍灸”，此时糖尿病足坏疽属阴证，当用大辛大热药物引邪外出，发为肌表。另外，陈氏创制神灯火照法，用于疮痈欲消不消、欲脓不脓的病变阶段，此阶段使脱疽阴证转阳，发为阳疽，生泡作脓，得脓毒泄。陈氏用蟾酥饼箍围，记载蟾酥饼“有回生之功，乃恶症中至宝丹也”，对一切痈疽疮疡“不起发者即发，不痛者即痛，痛甚者即止……未成者即消，已成者即溃”，临床中常应用如意金黄膏外敷，有异曲同工之效，认为“凡外科一切诸般顽恶肿毒，随手用之，无不应效，诚为疮家良便方”，内兼服用补托药物，托毒外出。

2.2 溃烂期“在肉则割，在指则切”控制感染

“毒势已成，疱形稍陷，但紫色未攻脚面者”为病势蔓延，陈氏主张“乘其未及延散时，用头发十余根，缠患指本节尽处绕扎十余转，渐渐紧之”，其目的是“毋得毒气攻延良肉”，随后用蟾酥饼，加以艾灸，以肉枯疮死为度，待本指（趾）尽黑，则用截趾(肢)术将干黑坏死处取下，若血流不止，则用金刀如圣散止血，周围皮肤肿胀处以妙贴散敷之。陈氏继承了孙思邀手术治疗脱疽“在肉则割,在指则切,即此病也”的思想，并创立了肢体关节分断分离手术。

在现代临床的清创法中为清创法。清创法是指逐次清除坏疽组织、胼胝体及老化肉芽组织。Xu等[10]证实糖尿病足溃疡的清创频率与愈合概率呈正相关，连续外科清创的溃疡面积比不做清创的溃疡面积同期面积小34%。有研究[11]表明，糖尿病坏疽的清创标志是坏死组织与正常组织之间出现界限，尤其有明显的红沟界限。传统医学认为，正气来复，正能据邪，此时糖尿病足疮面形成护场，可抗争坏疽邪气入侵正常组织，即“正气存内，邪不可干”。根据糖尿病足创面感染与否，分为干性坏疽、湿性坏疽或混合性坏疽[12]。控制创面感染，防止局部蔓延是治疗湿性坏疽的重要原则。发于足趾者可用手术线在正常组织与坏死组织分界线上方结扎，正是对《外科正宗》所述“头发十余根，缠患指”的继承和发展，截趾法促使其迅速变成干性坏疽，将炎症控制后可采用湿润疗法；干性坏疽当应积极改善患肢血运，可内服益气活血化瘀药物，输注改善微循环的药物，增加下肢血运[13]。

清创的理想切口是要选择脓腔最低点、张力最高点，创面外形要求外大里小,否则易发生厌氧菌感染，还会漏除坏死筋膜、肌腱等[14-15]。若肌腱附有脓性分泌物或肌腱松弛坏死，可先行腱鞘剖开减压、通畅引流，严重者在肌腱骨的附着处切除，将坏死肌腱抽出。若创面深达骨组织，应切除骨膜硬质骨直至出血，后应用咬骨钳及骨锉修整骨残端使其尽量圆滑，且低于周围疮面，以利于愈合。清除脓性分泌物后，注意对角化边缘和溃疡基底清创，直到出血为止。术后注意探查有无窦道存在，若存在，则切开引流。

糖尿病患者由于糖代谢异常往往会引起脂肪代谢长期处于紊乱状态，糖蛋白因子增加，血液黏滞不畅，在高凝状态下血小板大量聚集于损伤的内皮下层，血液不能以正常速度循环，进而引起下肢动脉硬化斑块多发，基底膜增厚，血管腔狭窄，微循环障碍，营养物质不易吸收，代谢产物不能清除，一旦破溃，十分容易发生局部坏疽。若经下肢CT 血管造影（CT angiography，CTA）筛查确诊下肢动脉硬化斑块较多，下肢血管狭窄程度严重，在糖尿病足基本控制感染后，则应考虑行下肢介入。最常见技术有：经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、血管内膜旋切术、射频消融术、溶栓术、血管支架置入术、药物灌注术等[16]。通过下肢血管再通，恢复血流正常灌注水平或满足下肢血流循环需求，保证糖尿病足创面生长的血供[17-18]。在临床中，因其介入手术创伤小、危险系数低、安全性高、可重复操作、并发症少等显著优点，广泛应用于临床[19]。

2.3 恢复期“去腐生肌”疮口收敛

陈实功指出，截趾后次日,“倘有黑气未尽,单用蟾酥锭研末掺之,膏盖,黑气自退。患上生脓,照常法用玉红膏等药生肉护骨完口,此为吉兆”。即在实施清创术后当抗感染治疗，避免再次分泌脓性分泌物。疮疡后期，以去腐生肌为治疗原则，祛腐的基础上生肌，生肌玉红膏可使“腐肉易脱，新肉即生，疮口自敛”，是“外科收敛药中之神药”。另外，本院自制的红纱条也常用于去腐生肌期，能够腐蚀坏死组织，促进新鲜肉芽组织生长。

恢复期常常采用湿性疗法促进疮面愈合。根据创面床理论，在相对密闭、湿润的微环境中,加速分解、脱落坏死组织,调节氧张力，间生态组织得以恢复,并加速扩张毛细血管,改善血运,启动再上皮化进程[20]。若创面较小，治疗方法多采用外用重组碱性生长因子湿敷，保护娇嫩的肉芽组织。临床实验发现，外用重组碱性生长因子可增强创面毛细血管再生，进表皮细胞分泌和移行，还可修复合成创面细胞脱氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，DNA)、核糖核酸（Ribonucleic Acid,RNA），在临床中有明显的促愈疗效[21-22]。若创面较深或有窦道，骨肉不相连者，则应用封闭式负压引流疗法(Vacuum-assisted closure therapy,VAC)。VAC是指将聚氨酯海绵填充于创面上，用生物半透性薄膜封闭创面,引流管两端分别链接VAC 瓶和聚氨酯海绵，从而形成一个密闭的引流系统，其机制可能是牵拉创口两边对合，稳定创面周围环境，减轻水肿,去除坏死组织及渗液，降低细菌生物群，重构创面微型。另外，创周压力增大可丰富血运，改变创面生化和系统反应，为上皮组织生长准备条件[23]。VAC 在糖尿病足中常应用于每次清创之后，时长一周左右，创面愈合效果较为理想。但仍有一小部分患者因VAC 过强的压力吸引造成疼痛,一般前期较为明显，后期有所减轻。

若创面较大，待肉芽组织填满创面，肉芽红润呈颗粒状、质地坚实、分泌物呈血浆样时，植皮存活率高，针对创面肉芽生长状态，分区、分层植皮。常选用异体脱细胞真皮（Acellular allogeneicdermal matrix，ADM），ADM 保留了细胞外基质（Extracellular matrix，ECM）的三维结构及其有效成分，包括透明质酸（Hyaluronic acid，HA）、蛋白聚糖（Proteoglycan，PG）、纤连蛋白（Fibronectin，FN）和其他相关因子，如成纤维细胞生长因子(Fibroblast growth factor，FGF)、转化生长因子（Transforming growth factor，TGF）等[24]。这些成分促进纤维蛋白（Fibrin，Fb）的迁移和新生血管形成，为创面修复提供理想的微环境[25]。此外，ADM 提供了一个有效的结构以供细胞黏附、增殖和分化[26]。因此，ADM 可以促进肉芽组织形成，为进一步移植皮片提供良好的创面床。

3 小结

近年来，随着糖尿病的发病率日益升高，其并发症糖尿病足发生率也在逐渐升高，且发病年龄呈年轻化趋势[27]。Walsh 等[28]通过大样本调查表明糖尿病足患者发生溃疡后的一年内病死率约5%，5 年内病死率为42.2%，具有高发病率、高致残率、高费用等特点[29]。而我国医学在脱疽治疗中具有中医特色优势，尤其是中医外治法在各类医学古籍中，均有记载。

陈实功在《外科正宗》中记载：“内之症或不及其外,外之症则必根于其内也。”徐大椿亦在《徐灵胎医书》说：“外科之法，最重外治”点明中医外治法的重要地位。而吴尚先所著的《理瀹骈文》指出：“外治之理，即内治之理，外治之法即内治之法，所异者法耳。”明确了中药内治的辨证方药与外治法的基础理论基本相同。《外科正宗》在《四库全书总目提要》被誉为“列证最详，论治最精”的中医外科书籍，徐大椿评论：“凡有学外科者，问余当读何书？则令其先阅此书。”书中治疗脱疽除了常用的灸法、针刺法、神灯照法，还创立了关节分离术，是中医外科对手术术式的一大贡献，对临床中治疗糖尿病足具有借鉴意义。现代医家在陈实功的外治理论基础上，将中草药以不同剂型应用于糖尿病足创面中[30]。大样本研究[31]表明，多中心、多手段、以中医外治为主的中西医综合治疗能明显缩短糖尿病足溃疡的愈合周期，并且危险系数不明显。

临床中已达成共识：糖尿病足虽以局部组织感染、溃疡、坏死为主，但基础治疗也至关重要，在应用敏感抗生素、稳定血糖、改善循环等内科治疗情况良好的基础上，清除坏疽组织、控制创面感染、通畅引流是局部治疗的关键，这也符合中医“给邪以出路”的理论。虽然要求及时切开引流，但清疮不宜过早，也不宜强求一次除尽，即“祛腐勿尽”“保养恶疮”，当根据具体情况或“鲸吞”或分次“蚕食”来促进肉芽组织新生。

外用药是中医外科的特色，根据糖尿病足的不同发展阶段，把握恰当的时机进行分期论治。在糖尿病足初期，以热毒炽盛为主，早期或有阴邪内陷，腠理密闭而不发，外用辛热之品“疗疽以开腠理，散寒凝为主”，如细辛、肉桂等，热毒者表现为周围皮肤红肿，皮温灼热，渐有皮下积液,应指感增强，以清热解毒治疗为主，如黄连、虎杖、金银花等；成疮期至溃烂期发展十分迅速，主要分为湿热壅盛和气阴两虚两种证型。湿热壅盛证主要表现为脓腐较多，异味明显，舌脉有夹湿之象，治疗上用清热解毒去腐之法，同时配伍祛湿药；如果创面久溃不愈，继发为气阴两虚证，此时创面基底苍白，渗血渗液相对较少，下肢及足部冷凉显著，益气养阴治其本，活血化瘀治其标，相辅相成。恢复期表现为生肌无力，但仍有少量脓性分泌物，治疗以生肌收口为主，去腐为辅，最后达到“腐祛肌生”“肌平皮长”的目的。李萍课题组[32]指出，外治之药作用于溃疡创面，减少晚期糖基化终末化产物（ACEs），抑制创周的高糖反应，刺激分泌血管内皮生长因子及转化生长因子，重启创面成血管细胞的动员能力，发挥“补气活血生肌”的作用，缩短改善创面的修复时间。

《外科正宗》对糖尿病足症状进行辨证分期，然在脱疽治验中又不拘泥分期治疗，外治方法灵活，这说明糖尿病足疮疡处于动态变化之中，时机把握显得尤为重要。因此外治不同的糖尿病足坏疽创面，当审证求因，辨证施治，可以多种外用法在同一创面时期应用，对糖尿病足的愈合转归具有十分重要的意义。