急性胰腺炎微创治疗进展与思考

2020-12-28贺正威庞澄宇吴卫泽

外科理论与实践 2020年4期

贺正威，庞澄宇，吴卫泽

（1.上海交通大学医学院附属卢湾分院普外科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科胰腺疾病诊疗中心，上海 200025）

在我国，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的外科急腹症，尤以急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）最常见，其起病急、进展快，发展成重症预后较差。近年来随着对疾病的不断认识和重症监护水平的提高，急性胰腺炎的预后明显改善，并在腹腔镜、内镜及介入诊断和治疗方面取得很大进展。但在微创手段应用及具体外科介入时机上仍存在争议。本文旨在阐述微创治疗AP及其并发症的方法，和存在的争议。

早期治疗及病因治疗中的微创理念

一、内镜逆行胰胆管造影

早期内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）干预 ABP 的目的在于去除胰腺炎发作的病因。常见的原因是十二指肠乳头壶腹部共同通道口的结石嵌顿，或胆道微结石排出十二指肠乳头括约肌时痉挛引发的胆胰反流。急诊ERCP旨在切断轻型胰腺炎向重症发展的趋势。对于早期ERCP的时机和必要性存在较多争议。伴有胆管炎的ABP其ERCP手术指征明确，关于早期ERCP（72 h内）还是紧急ERCP（24 h内），多项指南均推荐24 h内行急诊ERCP[1-3]。

对于不伴急性胆管炎的ABP急诊ERCP治疗,2018年回顾分析了8项RCT研究（935例）。结果表明，急诊ERCP组无论重症还是轻症，在死亡率、脏器功能衰竭、胰腺坏死感染等方面与保守治疗组无明显差异。其中仅一项120例的研究结果提示，紧急ERCP组住院时间缩短8.8 d（95%CI：-12.64～-4.96）[4]。

笔者单位对病史、症状体征、实验室检查明确考虑ABP伴有胆管炎时即行ERCP，通常在24 h内完成。轻症病人可完成乳头括约肌切开术（endocscopic sphincterotomy,EST）、取石并放置鼻胆管。重症病人存在明显感染性休克或脏器功能损害时，ERCP内镜见十二指肠黏膜水肿，十二指肠乳头扭曲肿胀，应使用最简单的引流方式。若ERCP首次插管进入胰管，则直接留置胰管支架，并放置鼻胆管引流胆汁。考虑到胰腺炎重症化过程中的肠功能紊乱会带来反流性胆道感染，笔者推荐鼻胆管引流。其可观察胆汁的性质，易于行胆汁培养，胆道减压更充分，临床上明显优于胆道塑料支架引流。

对于不伴急性胆管炎的ABP，早期ERCP治疗的时间并无明确的定论。Green等[5]在一项回顾性分析中，对73例不伴急性胆管炎的ABP病人行ERCP，对住院时间、ERCP术后并发症及胰腺炎相关并发症进行比较。结果发现，发病24 h内与发病24～72 h行ERCP治疗，两组在住院时间（5.9 d比 5.7 d，P=0.174）、ERCP 术后并发症（15%比 2.6%，P=0.113）以及胰腺炎相关并发症（2.6%比5.8%，P=0.476）的差异均无统计学意义。提示急诊ERCP（24 h内）相比早期 ERCP（24～72 h）无明显优势。

在经过初始治疗的轻症ABP病人，预防胰腺炎复发的关键是处理胆管结石或过长的共同通道。ERCP作为经十二指肠乳头通路的微创操作，经过几十年的发展，已确立作为处理胆总管结石以及胆胰汇入异常首选的操作方式，ERCP+腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）预防ABP复发得到广泛的认可[3]。

Mustafa等[6]回顾了英国2001年至2010年的5 079例ABP病例，对比胆囊切除、ERCP和ERCP+LC病人。认为完成ERCP+EST胆管取石后择期切除胆囊是预防胰腺炎复发最有效的方法。推荐完成ERCP取石的病人，均应接受胆囊切除。

二、超声内镜

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）在判断胆管微结石及胆胰管汇入异常有较高的灵敏度和特异度。被证实无胆管结石和胆胰汇入异常的病人可仅接受胆囊切除，而无需行ERCP。避免无必要的操作及其相关的并发症发生，降低医疗费用和潜在风险[7]。

Anderloni等[8]在一项前瞻性研究中，应用EUS于临床怀疑胆总管结石病人的评估，总体准确度达97%，灵敏度95%，特异度98%，阳性预测值98%，阴性预测值96%。

因EUS和MRCP诊断准确度极高，共同作为指南推荐的胆总管结石首选诊断方式，EUS在微小结石和胆泥的诊断方面优于MRCP。同时对于带有禁用磁共振检查的金属植入物以及ICU病人，EUS是首选的检查方式。

三、LC

胆囊切除是预防ABP复发最有效的手段，胆囊切除的时机一直是争论的焦点。以往认为胆囊切除宜在AP缓解1个月后，局部组织水肿消退，全身情况良好时进行延迟的LC。但临床工作中常发现在等待期间胰腺炎复发。随着手术技术的进步和医师对疾病理解的深入,近年来越来越倾向于在ABP收治同次住院时完成LC。2018年，Lyu等[9]对4个随机对照研究及7个回顾性研究共1 833例病人行荟萃分析，对比延迟LC，同期LC显著减少住院时间（RR=-2.08;95%CI,-3.17～-0.99，P=0.000 2），同时在中转开腹、术后并发症发生、胆道损伤、手术时间等差异均无统计学意义。

在手术方式选择上，LC已成为良性疾病胆囊切除的金标准。开腹胆囊切除仅作为缺乏腹腔镜手术条件或LC术中因炎症或粘连等出现解剖不清情况下中转应用[10]。

四、腹腔镜胆总管探查

随着腹腔镜技术的推广和发展，伴随胆道镜和ERCP的不断成熟，为胆管结石的处理提供多种灵活的治疗组合。近年来ERCP被越来越多的肝胆外科医师接受，成为胆管结石治疗的首选。尤其在胆囊切除术后病人中，ERCP已被指南推荐为首选的胆管结石处理方式。目前腹腔镜胆总管探查（laparoscopic common bileduct exploration,LCBDE）与ERCP在胆管取石的有效性同时被认可，公认两种方式在各自特定情况下作为首选处理方式[11]。在胆囊切除术后病人中，ERCP可避免前次胆囊手术造成粘连带来的困难。但对于胆囊未切除的病人，LC加LCBDE在总体临床转归上与ERCP联合LC无明显差异。另外，临床上常见一些ERCP困难结石的病例，如胆管粗大、结石巨大或结石过多，经医师评估后可选择最佳的治疗方式。

放置T管在以往是开腹胆总管探查的常规，主要目的是防止结石残留或手术区域水肿、胆管出口狭窄导致的胆漏。在LCBDE中，清晰放大的腹腔镜解剖降低手术区水肿、感染所致手术风险。胆道镜取石并确认胆管下端通畅的情况下，目前越来越多的胆道外科医师倾向于胆管一期缝合而不放置T管。

Lu等[12]对7项研究共787例接受一期 LC+LCBDE和分期ERCP+LC病人进行荟萃分析。两组在结石清除率、术后并发症发生率、术后死亡率、手术时间、住院时间等差异均无统计学意义。该荟萃分析受限于其选择的研究质量不够高，有两项研究的各组例数不到50例。

2014年，Ding等[13]一项前瞻性研究纳入221例病人，随机分为两组，完成一期LC+LCBDE或分期ERCP+LC，并行8～10年的远期随访。发现在结石清除率、术后并发症发生率等两种方法差异无统计学意义。但分期ERCP+LC组远期结石复发率较一期LC+LCBDE组明显升高（9.5%比2.1%，P=0.037）。

笔者单位在处理胆管结石时秉承个体化的原则,胆囊切除术后的肝外胆管结石病例,全部通过ERCP取石。但对肝外胆管巨大结石或合并肝内胆管结石者采用LCBDE。胆囊结石合并胆总管小结石的病人，首选LC术中ERCP+EST取石术，这样既切除胆囊又完成胆管取石，去除了胰腺炎的复发危险。这种操作流程对ERCP操作成功率和并发症控制有一定要求，需有经验的团队。目前缺乏足够依据证实一期LC+LCBDE与一期LC+ERCP在临床效果上有差别[14]，在临床治疗选择上多数靠经验，尚需进一步前瞻性研究探索。

重症胰腺炎并发症的微创治疗

重症胰腺炎的包裹性坏死病灶（walled-off necrosis，WON），一般在起病4周包裹完全的情况下开始介入治疗。多项指南指出无症状及无感染依据的假性囊肿或包裹性坏死病灶无需行常规诊断性穿刺[3,15]。

重症胰腺炎介入指征：①明确的感染性胰腺和胰周炎（infected pancreatic and/or peripancreatic necrosis，IPN）；②临床怀疑继发感染，即初始治疗4周以上，虽未见特征性感染病灶，但持续脏器功能好转不明显；③WON导致幽门梗阻、胆道梗阻或疼痛；④腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。

“步进法”（step-up approach）提倡，第 1 步保证重症胰腺炎病人的重症监护治疗，稳定全身条件，至少等待4周使WON包裹完全。第2步使用诸如经皮或经消化道穿刺引流等创伤最小的引流方式。引流效果不佳时，可进一步选用腔镜或内镜途径予以清创。对微创手段仍无法清除的坏死病灶，需行开腹清创。目的在于尽可能降低清创对全身的影响。该方法对重症胰腺炎继发感染的处理较早期开腹手术更有效[16]。

一、经皮穿刺引流

因经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）简单，无需特殊器械，并发症发生较少，成为大部分重症胰腺炎的首选引流方式。穿刺的引导方式有CT和超声引导，目前尚无随机对照研究明确哪一项更有优势,近期有CT和超声融合引导的技术供介入医师选择。Zhang等[17]在94例病人的随机研究中，CT超声融合引导穿刺在实验室检查指标缓解率、影像检查缓解率、穿刺次数和组织损伤方面均优于单纯B超引导下的穿刺。

多项研究表明，约35%的WON单纯通过穿刺引流可治愈，无需进一步清创[18]。即使引流效果不佳，PCD的窦道也可作为后续治疗便捷的通路。

2019年，Bellam等[19]一项前瞻性多因素分析研究101例病人，其中51例采用PCD。研究显示，穿刺1周后病灶容量减少的比例和脏器功能恢复，是PCD临床预后的独立因素。

二、内镜经消化道引流

内镜经消化道引流胰腺假性囊肿最早报道于1985年。1996年报道经内镜胃穿刺置管冲吸胰腺炎WON[15]。有关经EUS引流或直接经胃镜引流的高质量随机试验较少。大部分医师认可经EUS透壁引流更安全，尤其EUS避免不必要的出血，增加穿刺的安全性。对于无感染症状的WON和无症状的胰腺假性囊肿可视病情变化延后处理。一般穿刺引流可放置经鼻引流管、塑料支架和金属支架。

Yang等[20]一项多中心研究对174例胰腺假性囊肿病人进行回顾性分析。对比EUS经消化道引流结合ERCP经十二指肠乳头引流（combined drainage，CD）与单独使用EUS经消化道引流，操作成功率（44%比97%，P=0.000 1）差异有显著统计学意义，并在并发症发生率（14%比15%P=0.23）、远期随访症状缓解率（62%比69%P=0.61）、远期随访影像学检查缓解率（67%比71%P=0.79）方面均无优势，提示单纯使用EUS经消化道引流治疗胰腺假性囊肿行之有效。

内镜下引流的并发症主要有出血、穿孔，还有少见的空气栓塞及误穿胆囊等毗邻器官。Rana等[21]对内镜下引流发生的并发症进行文献复习。EUS引导下经消化道穿刺引流的总体并发症发生率在5%～35%。EUS引导透壁引流胰腺假性囊肿或坏死的最常见并发症是错误放置塑料支架和金属支架，发生率为2%～8%。

三、内镜清创术

根据入路不同可分为经皮窦道内镜清创术和经消化道内镜清创术。

经皮窦道内镜清创术应用于PCD后需清创的病例。经皮放置的引流管若因坏死物质较多、无法充分引流时，可更换引流管，将窦道扩张至16Fr型号管径粗细，以便可保证直径0.5 cm的软式内镜经皮窦道自由进出腔体，应用冲洗吸引和网篮等工具完成清创。清创可分次完成，同时可结合其他入路的清创方式达到贯通引流的目的。

经消化道内镜清创术目前称为经消化道内镜直视清创术（direct endoscopic necrosectomy,DEN）。

内镜直视下经消化道路径胰腺炎WON清创术最早由Seifert于2000年报道[22]。随着内镜技术和相关器械的不断发展，经胃-脓肿桥接的支架日趋成熟。从初期的引流导管、双猪尾塑料支架,到可回收的自膨式金属支架，目前最新的双腔并置金属支架（lumen-apposing metal stent,LAMS）。作为一种可回收的自膨式金属支架,其两头呈蘑菇头状,可充分紧密地固定消化道与囊壁开口，大大减少支架的移位和消化道漏，为经支架操作提供良好的条件。

清创操作可通过经消化道放置的囊腔内冲洗管或PCD导管进行冲洗。冲洗液经支架引出,直接置入内镜，通过金属支架进入囊腔内直视下操作。应用冲洗吸引器和内镜用网篮、球囊、钳子等清除坏死物质。

为证实放置LAMS支架同时进行DEN的临床效果和安全性，Yan等[23]回顾了2012年至2016年8个中心共271例病人，分为立即DEN组（69例）和延期DEN组（202例）。两组操作成功率均达100%，操作相关不良事件发生率（7.2%比9.4%，P=0.81）差异无统计学意义。立即组在清创时发现3例支架移位，延期组无支架移位（P=0.016）。临床有效率（91.3%比86.1%，P=0.3）差异无统计学意义。立即组平均清创次数有显著优势（3.1次比3.9次，P＜0.001）。尽管立即清创组操作存在支架移位，但随着操作技术的改进和器械的进步，今后会有更多趋向于立即清创的研究。

四、腹腔镜清创术

1990年前，重症胰腺炎清创的主要方法是开放清创术。具体有开放填充法、计划性再探查和闭合性持续灌洗等。随着腹腔镜技术的推广，内镜技术以及放射介入技术的快速发展，逐渐应用于坏死胰腺的清创治疗中。随着“步进法”的逐步推广，经皮穿刺和内镜引流逐渐取代手术，成为首选操作，腹腔镜清创手术逐渐演变成经穿刺窦道入路进行的各类清创手术，如视频辅助的腹膜后清创术。

五、经内镜或放射引导置入鼻空肠营养管

急性重症胰腺炎病人会出现肠道屏障功能障碍，由此导致菌群移位和坏死病灶的继发感染。肠内营养已被广泛重视，在保护肠黏膜功能、促进肠蠕动和预防肠道异常细菌增殖等方面使病人获益。

病人应尽量避免完全禁食，为指南强烈推荐，中等证据强度。尽管最近的指南越来越倾向于早期（24 h内）开始经口饮食[24]，但临床实践中发现，经口饮食往往因腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻难以被病人接受，须放置肠内营养管方可行肠内营养。

指南要求24 h内开始肠内营养。根据喂养管放置部位，分为鼻胃管、鼻空肠营养管及经皮胃/肠管。多项RCT研究未发现鼻空肠营养管和鼻胃管在临床效果上有明显差异[1]。喂养管放置方式不同，有盲插法、透视引导、内镜引导、电磁引导和术中放置等[25]。

笔者单位考虑到重症胰腺炎病人可能存在上消化道水肿狭窄，倾向于早期放置鼻空肠营养管，因其不受胰头部肿胀影响，直接将肠内营养剂输送到屈氏韧带远端小肠。在ABP有重症化趋势的病人行ERCP成功后，在十二指肠镜直视下先将导丝放入十二指肠水平段，进一步在透视下使导丝越过屈氏韧带。保留导丝退出内镜，完成导丝口鼻交换后，经导丝放置鼻空肠营养管。这种方式成功率高、操作简便、痛苦较小，一般无需麻醉，多可在镇痛、镇静下完成操作。