上海市首例新型冠状病毒肺炎病例报道和防控经验交流

2020-12-28徐仲卿施丹丹于亦鸣

上海医学 2020年7期

徐仲卿施丹丹于亦鸣马骏陶琨

目前，新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)已被WHO列为全球性大流行病[1]。在新冠肺炎的诊疗过程中，医疗机构的就诊流程设计、发热门诊医师的临床思维、对患者进行的规范化诊疗、对突发事件的应急处理能力等对防止疫情的传播至关重要。现报道上海市首例新冠肺炎患者的诊疗经过，并进行医院防控措施分析。

1 病例资料

患者女， 56岁，因“发热5 d，伴咳嗽、咳痰、乏力”于2020年1月15日至上海市同仁医院(简称同仁医院)发热门诊就诊。患者有武汉市居留史。体格检查：体温38.2 ℃，血压134/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸16次/min。听诊双侧肺部闻及湿啰音，心率110次/min，律齐。经皮动脉血氧饱和度(SpO2)为98%。血细胞常规检查：白细胞计数为4.46×109/L，中性粒细胞计数为3.12×109/L，淋巴细胞计数为1.20×109/L，单核细胞计数为0.18×109/L，中性粒细胞比例为0.697，淋巴细胞比例为0.261，单核细胞比例为0.041，红细胞计数为3.71×1012/L，血红蛋白水平为119 g/L，血小板计数为168×109/L，提示白细胞、淋巴细胞、单核细胞均正常，存在轻度贫血。甲型流行性感冒(简称流感)病毒和乙型流感病毒抗原检测均为阴性。胸部X-线摄片检查示两肺多发炎性反应。结合病史，考虑患者可能为“不明原因肺炎”。接诊医师请示医务科后，予对症治疗，并将患者留院隔离观察，同时上报长宁区CDC。2020年1月16日，上海市卫生健康委员会派遣专家来院会诊，根据专家指导意见采集患者的鼻咽拭子和经气管镜肺泡灌洗分泌物样本，进行新型冠状病毒核酸检测；1月17日，患者的鼻咽拭子检测结果呈弱阳性，肺泡灌洗分泌物检测结果呈阳性。2020年1月20日，经国家卫生健康委员会复核，确认该患者为上海市首例新冠肺炎病例。

患者入院后即予隔离，同时完善相关检查，并积极行对症支持治疗后症状逐渐好转。2020年1月21日和1月23日上海市CDC对患者行2次鼻咽拭子和痰液采样，新型冠状病毒核酸检测均呈阴性。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》符合出院标准，患者于2020年1月24日出院。

2 讨论

目前，新冠肺炎疫情已经席卷全球。根据WHO公布的数据，截至2020年3月14日，全球累计确诊新冠肺炎病例142 539例[2]。面对这场公共卫生危机，全世界所有医疗机构和医务人员均需严阵以待。现以同仁医院诊治的上海市首例新冠肺炎病例为例，将医院的防控经验总结如下。

2.1 重视发热门诊的排查机制与应急机制新冠肺炎已被国家卫生健康委员会纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。发热门诊是发热患者的首诊场所和防控新冠肺炎疫情的前沿阵地[3]。根据《中华人民共和国传染病防治法》(简称《传染病防治法》)的条例，发热门诊应当设置在位置相对独立、通风条件良好的区域，门诊需分为污染区、半污染区、清洁区。考虑到秋冬季节感染性疾病病例增多，同仁医院于2019年11月改建了发热门诊，将其搬至院内位置较为独立的大楼，其设置标准符合《传染病防治法》的要求，最大限度地降低了发热患者发生院内交叉感染的风险。

发热门诊是排查传染病的主要科室[4]，需要优化就诊流程、完善管理规范和完备应急预案以保障医疗安全。2003年发生了严重急性呼吸综合征(SARS)疫情之后，先后又有禽流感、甲型H1N1流感等呼吸道感染性疾病的局部暴发。本次新冠肺炎疫情更凸显了发热门诊在综合性医院中的重要地位。如果忽视发热门诊的管理，发生传染病的漏诊，可能导致院内发生交叉感染，甚至感染暴发。

同仁医院于2019年12月重新制订了发热门诊就诊流程，并在新冠肺炎疫情暴发后，多次完善，严格执行。通过优化流程，减少漏诊，尽量避免可疑患者去其他科室就诊。同时，医院制订了发热门诊工作管理制度和培训制度，明确了各级、各类工作人员的工作职责和防护措施。从理论上来说，越复杂的个人防护设备(PPE)越安全，但不恰当地使用复杂的PPE，反而会使医护人员处于危险之中[5]，故在PPE使用之前必须开展有效的培训。因此，同仁医院对每一位进入发热门诊工作的医护人员都进行了PPE的使用培训。

作为上海虹桥机场1号航站楼的新冠肺炎疑似患者指定接收医院，同仁医院明确了口岸转运患者的院内处理流程和规范：①当患者由机场转运至医院后，由专人引导并协助其完成胸部CT检查和咽拭子采样；②根据医院《口岸患者核酸检测流转单》的步骤交接患者；③对所有患者的行李进行定点放置、统一消毒和寄存；④为避免口岸转运患者由于旅途劳顿、担忧疫情对其产生的影响而出现情绪波动，对其进行《PHQ-9抑郁量表》测试，将测试结果超过5分的患者列为重点对象，开展心理疏导工作，保证其在院期间的身心健康；⑤确保将患者的检测结果和相关信息及时反馈给口岸。

2.2 加强临床医护人员的业务能力培训作为毗邻虹桥国际商务区的综合性医院，同仁医院一贯注重防范输入性疾病，每年定期开展新型传染病的知识培训。在新冠肺炎疫情初期，医院多次组织相关人员学习疾病知识，提高认知水平，提升专业能力。由于医院管理部门与各临床科室的高度重视，做到了全面动员、及早部署、规范流程、积极应战，确保了临床医师对传染病的高度敏感性和专业性。

在疫情初期，由于不了解新冠肺炎的特点，部分医务人员也出现了一定的恐慌心理。医院的呼吸科、感染科专家团队不断加强自身学习、收集最新资讯，给同道们传递最专业、最核心的信息，及时建立疫情和疾病知识的沟通机制，确保医院所有科室安全、有序地运行。自1月中旬起，医院感染科(简称院感科)根据疫情发展及时更新课件，多次组织全院医务人员进行线上培训，组织了包括医护、医技、行政、后勤、文员等各类人员共计3场现场培训并进行考核，使全院职工及时掌握疫情防控知识，采取正确的防护措施。

2.3 实施全院协同的保障措施

2.3.1 成立抗新冠肺炎疫情指挥部按照“预防为主、防治结合、科学指导、及时救治”的原则，接收上级部门文件，落实防控指令，统筹协调抗疫资金、物资，全面部署医院新冠肺炎疫情防控工作。

2.3.2 构建多部门协作机制由多部门通力协作，做好病例的发现、报告、隔离、诊断、救治工作。同时，配合CDC开展病例监测、流行病学调查和密切接触者的管理。

由医务科对各种信息进行汇总、甄别、研判、回应、跟进，统一部署院内各个科室、部门工作，明确分工，确保各司其职、紧密协同。

由院感科负责管理隔离病房、发热门诊、预检台、微生物室的消毒隔离和个人防护工作。对医护人员和患者进行手卫生知识、咳嗽礼仪的宣教，指导穿戴PPE；指导工勤人员进行环境和物体表面的清洁消毒、新冠肺炎患者医疗废物的处置。

由感染科、呼吸科负责在院内及时、反复地开展新冠肺炎最新指南解读和培训，制订适合本院的诊治方案和操作规程，并发送至各科室、部门，以及医院对口的社区卫生服务中心；建立同仁医院询问流行病学史的三道防线标准作业程序(standard operation procedure, SOP)系统；根据指令随时进行会诊排查。

由护理部负责围绕门急诊预检分诊、发热门诊预检、隔离病房管理3个关键环节，制作相关表单，形成每日督查日志。与院感科对接，逐条落实院内感染防控的各项举措。编制了《隔离病房新冠肺炎防护50问》口袋书，制作穿脱隔离衣、采集鼻咽拭子样本的教学视频，通过线上+操作+现场督查的方式，使医护人员快速掌握操作技能，培养了一批随时可以换防、出征的“熟练兵”。

由检验科、影像科等辅助科室负责收集新冠肺炎的核酸检测、影像学特征等国内外最新报道，及时对临床诊疗提出相应建议。针对鼻咽拭子样本分开检测导致检测结果阳性率低的情况，检验科将原有的单部位、两点检测方式，改进为鼻、咽部双部位四点混合样本检测方式，提高了检测的准确性。