老年人腹部手术后胃肠功能障碍缓解策略的研究进展

2020-12-28石婧解雅英

世界最新医学信息文摘 2020年21期

石婧，解雅英

（内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特）

1 术后胃肠功能障碍的发病机制

在POI 的发病机制中存在两个不同的阶段：第一阶段是以过度的抑制性反射为标志的短效神经源性阶段；第二阶段是较长的炎症期。神经发生相可能由肾上腺素能和非肾上腺素能抑制性反射所介导。这些反射在手术剥离腹膜和肠道操作时最为明显，而不是仅仅发生在皮肤切开时。激活的肾上腺素能通路很可能涉及传入和传出内脏神经的脊髓反射环，以及增加促肾上腺皮质激素释放因子的释放来调节胃肠功能运动。激活迷走神经非肾上腺素能通路后，能抑制胃肠活动，从而产生胃肠动力的整体状态。研究表明，一种胆碱能抗炎途径可能通过减轻术后炎症来促进胃肠恢复。

2 咀嚼口香糖

咀嚼口香糖是一种假喂食，作为标准化康复方案推荐的一种廉价干预措施，它可以减少术后肠梗阻，促进胃肠功能的早期恢复，减少术后对止痛剂的需求。咀嚼口香糖可能起作用的机制是：第一，咀嚼口香糖通过刺激头部迷走神经来模拟食物的摄入并增强胃肠道的运动。第二，咀嚼口香糖会刺激消化头迷走期，从而导致多种胃肠激素的释放。第三，咀嚼口香糖可以促进唾液和胰液的分泌。近期有研究评估结果显示，咀嚼无糖口香糖是否会导致禁食患者残余胃液量的增加，其结果表明咀嚼口香糖的患者中没有一例残胃容量＞73 mL（Putte's 的残胃量阈值1.5 mL/kg）。根据最近的一篇综述（包括22 项结直肠手术的随机对照试验），咀嚼口香糖使结直肠手术后首次排气的时间缩短了12.5 h，首次排便的时间缩短了18.1 h，住院时间也缩短了1 d。无独有偶，在最近的荟萃分析中，现在有1638 名患者在22 个不同的试验中随机比较了咀嚼口香糖标准治疗。荟萃分析报告称，排气时间减少了8 h，首次排便时间减少了18 h，住院时间减少了17 h。Short V 和Noble EJ 等人[1-2]的研究中一致认为，咀嚼无糖口香糖可提前恢复肠功能，减少术后肠梗阻，但总体住院时间和术后并发症没有减少。但目前主要的国际麻醉协会公布的指南中，对咀嚼口香糖的最佳时机并没有明确的共识。

3 术后早期进食

以往观点认为，口服喂养应在腹部手术后出现排气排便后开始。早期口服进食被认为是危险的，因为担心术后无张力肠腔内压力增加，导致吻合口破裂以及患者的耐受性差。但近年来的观点却认为，术后早期进食能促进胃肠功能恢复，加速伤口愈合，减少手术并发症。2019 年Juan Wang 等[3]所做的一项临床试验对比了根治性全胃切除术后早期口服喂养（EOF）和传统口服喂养（TOF）的可行性和安全性，研究结果发现：根治性全胃切除术后EOF 安全可行，术后恢复快，不增加术后并发症风险。EOF 不仅提供营养支持，而且通过食物刺激加速胃肠功能的恢复，从而减少手术并发症。此外，许多研究表明EOF 是安全的，与TOF 相比，EOF具有更好的蛋白质动力学和免疫系统保存能力，并提供营养和免疫学益处。此外，启动EOF 可以加速伤口愈合，增加吻合口强度。另一篇由张坤等[4]进行的系统综述和荟萃分析，其结果显示EOF 可促进结直肠癌患者术后排气排粪，减少术后并发症发生率，缩短术后住院时间，降低治疗费用，并可能降低术后炎性反应及维护免疫功能，值得临床推广。有报道证实，术后EOF 组患者球蛋白、IgG 和C4 水平明显高于TOF 组，因此术后早期进食可降低分解代谢，促进术后体液免疫功能的恢复。此外，术后早期进食是胃肠道手术后促进术后恢复（ERAS）策略中重要组成部分。

4 术后硬膜外镇痛

胸段硬膜外镇痛（TEA）在开腹结直肠手术中，除了具有优秀的术后镇痛质量外，还通过降低交感神经张力，使得副交感神经活动相对占优势，从而促进胃肠蠕动，缩短术后肠梗阻的持续时间有报道表明，TEA 在开腹结直肠手术中不仅镇痛效果优于全身吗啡，而且能明显加速肠功能恢复1～2 d。2001 年Franco 等人[5]进行了一项前瞻性随机试验，随机将42 名参与开腹结直肠手术的患者分为术后静脉吗啡镇痛组和术后TEA组。他们研究发现，胸段硬膜外镇痛与吗啡病人自控镇痛相比，镇痛质量好，缩短了术后肠梗阻的时间，具有明显的优势。

随着微创时代的来临，腹腔镜技术因创伤小、出血少、术后疼痛轻等优点率先应用于结直肠手术中。一些研究报道，在腹腔镜结肠切除术中采用传统的围手术期护理方案时，TEA 在促进肠功能恢复和饮食摄入方面仍优于静脉镇痛，且镇痛效果更好。但近年来的观点却质疑，TEA 是否减少了择期腹腔镜结直肠切除术后的住院时间或住院患者的阿片类药物用量。2018 年的一篇荟萃分析，发现使用TEA 促进术后恢复未发现与住院时间或前48 h 内吗啡毫克当量消耗的减少有关。并且作者提出不推荐常规使用TEA 来促进手术后的恢复。同样，2019 年一项研究中提出在接受腹腔镜结直肠手术的患者中，与阿片类药物相比，TEA 并不能更好地控制疼痛或改善术后结果。以前的ERAS 声称以PEA 为基础的止痛方案的重要性，因为它具有良好的止痛特性和节省阿片类药物消费的效果。然而，最近的ERAS 腹部外科指南包含了支持在开放手术中使用TEA 的证据，但强调TEA 在微创手术中的适应证不佳。

5 全身利多卡因

虽然局部麻醉剂通常用于硬膜外镇痛，但最近的研究探索了全身静脉给药的安全性和有效性。一项研究，将80 例行腹腔镜胆囊切除术患者随机分为两组，实验组诱导时静脉注射利多卡因1.5 mg/kg，麻醉诱导后持续静脉滴注利多卡因2 mg/kg/h 至手术结束；对照组使用等量生理盐水；分别于麻醉诱导前、手术结束时、术后12 h 采血测定炎性细胞（IL-6，IL-8）以及疼痛评分、阿片类药物用量、首次排气时间和首次排便时间。研究结果表明，围手术期全身利多卡因可促进术后恢复，减轻腹腔镜胆囊切除术后过度炎症反应，促进LC 术后肠功能恢复。同样，Harvey KP 和Herroeder S 等[6-7]的研究显示，与生理盐水安慰剂相比，排气（8～19 h）和排便（16～28 h）的恢复明显更快，其中Herroeder S 也报告了在手术结束和术后3 d 血浆IL-6 和IL-8 的显著下降。

6 术前口服碳水化合物溶液

术前常规禁食的传统做法已广受质疑，它会引起机体肝糖原储备全部消耗而造成直接利用的能源物质耗竭，使机体处于分解代谢的状态。术前空腹状态极不利于对抗手术创伤刺激，加重术后胰岛素抵抗。而术前口服碳水化合物溶液相当处于饮食状态下，血糖水平升高后可引起糖异生停止、肝糖原释放减少且合成增加，肌肉组织的葡萄糖转运蛋白被激活，骨骼肌细胞摄取葡萄糖转化为肌糖原，脂肪及蛋白质也不再分解，可显著降低术后胰岛素抵抗。随着胰岛素的释放以及糖原储存，这种合成代谢变化约持续至进食后4 h，而合成代谢是患者接受手术时的理想状态。有研究表明，术前口服含碳水化合物饮料被认为是缩短住院时间最重要的原因之一，加速病人的康复。目前术前口服碳水化合物对患者的预后的益处已有初步共识而且该方法已写入专家共识中。